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papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=4206070
Covid-19 vaccine boosters for young adults
A risk-benefit assessment and five ethical arguments against mandates at universities
- Kevin Bardosh, PhD1,2*
- Allison Krug, MPH3*
- Euzebiusz Jamrozik, MD, MA, PhD4
- Trudo Lemmens, CandJur, LicJur, LLM, DCL5
- Salmaan Keshavjee, MD, PhD, ScM6
- Vinay Prasad, MD, MPH7
- Martin Makary, MD, MPH8
- Stefan Baral, MD, MPH, FRCPC9
- Tracy Beth Høeg, MD, PhD10, 11
- 米国ワシントン大学公衆衛生学部
- 英国エジンバラ大学エジンバラ医科大学感染症医学部
- Artemis Biomedical Communications LLC, Virginia Beach, VA, USA
- オックスフォード大学倫理・人文科学ウェルカムセンター（英国オックスフォード市）
- トロント大学法学部・ダラ・ラナ公衆衛生大学院（カナダ）
- ハーバード大学医学部グローバルヘルス・社会医学部（米国、ボストン）
- カリフォルニア大学サンフランシスコ校（米国、カリフォルニア州、サンフランシスコ）
- ジョンズ・ホプキンス大学医学部（米国メリーランド州ボルチモア）
- ジョンズ・ホプキンス大学公衆衛生学部（米国メリーランド州ボルチモア）
- フロリダ州保健局（フロリダ州タラハシー、米国）
- シエラネバダ記念病院（米国カリフォルニア州グラスバレー）
要旨
北米の大学では、3回目のCOVID-19ワクチン接種が義務化されたことにより、学生が退学するリスクがある。われわれは、この年齢層におけるブースターのリスク・ベネフィット評価を行い、義務化に反対する5つの倫理的論拠を示す。
COVID-19による入院を1件防ぐには、18～29歳の感染歴のない成人22,000～30,000人にmRNAワクチンをブースターしなければならないと推定している。CDCとスポンサーが報告した有害事象データを使用すると、ブースターの義務化は正味の害をもたらす可能性があることがわかる。
以前は感染していなかった若年成人のCOVID-19による入院1件を防ぐごとに、男性ではブースターに関連する心筋炎1.7～3.0件、日常活動に障害をもたらすグレード3以上の反応原性1,373～3,234件を含む18～98件の重大な有害事象が予測されている。
感染後の免疫が高いことを考えると、このリスク・ベネフィット・プロファイルはさらに好ましくない。大学でのブースター義務化は、以下の理由から非倫理的である。
1) この年齢層に対する正式なリスク・ベネフィット評価が存在しない、
2) ワクチン接種の義務化は、若年層に正味の害をもたらす可能性がある、
3) 義務化は比例しない：期待される害は、ワクチンの感染に対する効果が控えめで一過性のものであることから、公衆衛生上の利益を上回るものではない、
4) アメリカの義務化は、現在のワクチン傷害スキームのギャップにより稀な重傷が確実に補償されることはないだろうから相互主義原則に反する、そして
5) 義務化はより広い社会害を引き起こす、
などである。また、社会性や安全性の追求といった反論を検討し、そのような反論は科学的・倫理的な裏付けを欠くことを示す。最後に、北米で現在義務化されている2回接種のCOVID-19ワクチンに関するわれわれの分析の妥当性について議論する。
1. はじめに
COVID-19ワクチン接種の義務化は、特に若い年齢層で論議を呼んでいる。
それは、ブースター投与が若年層の入院リスクを有意に減少させるという証拠がないことと、（広範な）先行感染が（再）感染による入院を有意に防ぐという証拠が増えていることである。北米では、2022年5月現在、少なくとも1,000の大学がCOVID-19の接種を義務付け、ブースターを過剰に要求している2。これらのワクチン義務化に反対する50以上の請願書3が書かれ、具体的な法的・倫理的不満が提起されている4。
政策立案者、公衆衛生学者、生命倫理学者たちは、COVID-19ワクチン接種義務化に対して賛否両論を唱えてきた。もちろん、他者へのリスクを減らすこと（特にそれが小さな効果や一時的な効果である場合）だけでは、若年層への接種義務化を正当化するには十分ではないかもしれない。Savulescu6と同僚7 は、倫理的であるためには、義務化には、疾病が公衆衛生上の重大な脅威であること、安全かつ有効なワクチンが存在すること、義務化が他の選択肢と比較して優れたコスト・ベネフィットプロファイルを有すること、強制のレベルが適切であること、の4条件が必要であると論じている。
比例するためには、強制、不当な圧力、その他の自由制限に関連する害を含む、関連する害を上回る公衆衛生上の利益を生み出すと期待される政策でなければならない。Williams8は、COVID-19ワクチンの義務化は、高齢者には正当化されるが、若年層には正当化されないと主張している。若年層では、利益が害を上回ることが明確でないため、こうした政策は適切とはいえない。
このような倫理的評価は、経験的データに基づくべきである。徹底したリスク・ベネフィット評価には、政策の影響を受ける集団の関連リスクとベネフィットを（可能な限り）定量化することが必要である。同様に、年齢と性別は、ワクチンに関連する反応原性11や、男性に多い心筋炎などの重篤な有害事象の顕著な危険因子である12。したがって、ワクチンの必要性は、年齢と性別で層別したリスク・ベネフィット分析に基づいて、先行感染による防御効果を考慮しなければならない。
この論文では、40歳未満の若年非感染者に対するSARS-CoV-2ブースターのリスク-ベネフィット評価を初めて行った。その結果、この若年層におけるブースターの純損害は、重篤な有害事象と入院という負の結果が、COVID-19による入院回避という期待利益を平均して上回る可能性があることが示唆された。また、筋・心膜炎による男性特有の害についても検討した。この分析では、実質的な効果があると推定される先行感染による予防効果を考慮していないため、保守的な分析となっている13。次に、経験的評価から得た、若年者に対するブースター接種義務化に対する5部構成の倫理的論拠の概要を示す。第1に、リスク・ベネフィットの透明な評価がなされていないこと、第2に、ワクチン接種の義務化は個々の若年層に正味の害をもたらすこと、第3に、ワクチンの義務化は比例しないこと、第4に、米国の義務化は、現在のワクチン被害補償スキームのギャップから互恵原則に反すること、第5に、現在の高いレベルの強制や圧力は、より広い社会的害をもたらすことから、義務化は前述の分析からうかがえる以上に比例していないこと、を主張する。われわれは、社会的結束や安全への願望に基づく義務化の根拠など、可能な反論を検討し、そのような議論が現在のCOVID-19ワクチン義務化を正当化できない理由を要約する。われわれは、若者に対する一般的な義務化は、重要なデータを無視し、より広い社会的害悪や権力の乱用を伴い、社会的信頼や連帯に貢献するというよりは、むしろ損なっていることを間違いなく示唆する。
2. 背景
リスク・ベネフィット評価と倫理的議論の背景を示すために、ワクチンブースターに関する専門家の間の最近の論争を概説し、COVID-19ワクチンに関する現在のデータ、特に感染に対するワクチン効果、先行感染者における効果、年齢層別の重症COVID-19のリスクについて要約する。
2.1. 専門家の間での論争
パンデミックに対する政策対応が急速に変化したことにより、科学機関、保健機関、規制機関の信頼性の危機が深刻化した。政策決定の透明性は、政治的便宜によって一部脅かされており、時には政府機関が、そのような逆転の理由の明確な説明なしに、任命された科学的専門家グループを覆すことさえある。例えば、2021年7月、CDCはFDA14との共同声明を発表し、ブースターは不要であると国民に安心感を与えた。しかし、この勧告はホワイトハウスとCDCによって覆され、FDAの高官である2人のワクチン専門家の辞任につながった。これらの専門家は、Lancet誌に「ワクチン接種による直接的および間接的な利益が、バランスよく明らかに有益であるような特定の状況を特定する必要がある」と書いている(16)。
オミクロンの変異型が出現する前、米国CDCは、18〜29歳の9,000人（ファイザー）または12,000人（変異株）にブースター投与を行えば、6カ月間にCOVID-19の入院を1回予防できると推定18していた。2022年8月現在、自然免疫の増加やワクチン効果の低下を反映して、この推定値は更新されていない。若年成人特有のワクチン効果に関するデータは少ないが、英国19とイスラエル20の報告では、40歳未満に対するブースターの重症化に対する追加的な予防効果を確認することはできなかった。最近のCDCの発表では、18-49歳の層別化により、オミクロン波期間中の免疫力の高い成人の救急部受診や入院に対してブースター投与が有効性を高めたが、この分析では併存疾患を調整せず、「過去の感染による防御の影響を減らすために」過去の感染歴がある人を除外した21。
若年層の子どもや青年における一次治療のリスクとベネフィットの計算も、同様に乏しい。香港で行われたコホート研究では、BNT162b2の2回目の投与によるミオ／心膜炎による危害の必要数 (NNH）は、思春期の男性で2563と推定されたが、CDCは米国固有のNNHを発表せず、英国、ノルウェー、台湾、香港のように思春期に1回投与ポリシーに移行することも推奨していない22。2022年6月にCDCが実施した最新のCOVID-19 number needed to vaccinate (NNV）計算では、1人の入院を防ぐために生後6カ月から4歳の子ども1660～3320人の接種が必要と推定され、比較のためのNNHは提示されていない23。さらに、青年と若年者に対するCDCの古いリスク-便益分析では、以前の感染から回復した人や（併発疾患や免疫低下状態の人とは異なり）健康な若年者といった重要なサブグループを区別していない。最後に、多くの国では、健康な若年成人の大学でのブースター投与を義務化していない24。このことは、少なくとも、このような政策によって期待される利益が潜在的な害を上回るかどうかについて、専門家の見解が多様であることを示唆している。
2.2. COVID-19ワクチンに関する現在のデータ
リスクと便益の徹底した倫理的評価には、特にリスクと便益が合理的な程度まで確実に定量化できる場合、関連する経験的データが必要である。関連データには、個々のワクチンの平均的な安全性と有効性に関するものだけでなく、これらのデータの年齢層別化、さらに先行感染の防御効果や感染に対するワクチンの有効性も含まれる。
義務化の推進者は、現在のワクチンは「感染を防ぐ」と主張しており、これは義務化に賛成する標準的な倫理的理由である「他者の保護」を支持することになる。しかし、現在のワクチンが提供するのは、せいぜい感染に対する部分的かつ一時的な防御であり、数カ月後には急激に減少し25,26、二次感染はほとんど影響を受けないことがますます明らかになっている（言い換えれば、ワクチン接種した感染者は、ワクチン未接種の感染者と同様のリスクを他者に与える）27,28 CDCは、次のように述べている。「したがって、短期間の感染減少から、持続的または長期的な感染減少を推測するのは不正確である」30
第二の限界は、先行感染による防御効果を無視していることである。2022年2月、CDCは成人18～49歳の67%が感染誘発性SARS-CoV-2抗体を持っていると推定し、2021年9月の30%から増加した13。現在（2022年8月）までに、ワクチン接種者と非接種者を問わず若年成人の大多数が、すでにCOVID-19に感染している可能性が高い。SARS-CoV-2の先行感染が、少なくとも現在のワクチンと同程度の臨床的予防効果をもたらすことを示す証拠が増えているが31-33、このことは現在の大学の方針では認められていない。過去に感染した人へのワクチン接種が、特に健康な若者にとって、重症化に関して意味のある利益をもたらすかどうかは明らかでない34。
パンデミックを終わらせる方法として、ワクチンの大量接種が提案されている35が、一時的かつ不完全な感染リスクの減少しかもたらさないワクチンと、複数の動物のレボバアの存在から、ウイルスの排除や根絶は実現可能な目標ではない。このため、ほぼすべての人間は、他の常在コロナウイルス（および記録上のすべてのパンデミックインフルエンザウイルス）と同様に、一生のうちに何度もSARS-CoV-2に感染することになる36。例えばデンマークは、子供へのワクチン接種はウイルスの蔓延を抑える効果がないと認め、ほとんどの子供へのCOVID-19ワクチン接種はもはや推奨していない37,38。
最後のポイントは、40歳未満の若年成人におけるCOVID-19の負担に関するものである。ワクチン時代以前の各国の死亡率データを用いると、18歳から29歳の感染致死率 (IFR）は100万人当たり（18歳）から100万人当たり（29歳）の範囲にあり、それぞれの年齢層で国によって大きな差がある。39 オミクロンの急増時に、CDCはワクチン接種状況によって層別した18歳から29歳の粗死亡率 (IR）の最大報告値は、ワクチン接種者で100万分の1、非接種者では500万分の1となった40。2022-2023年の冬にインフルエンザ、SARS-CoV-2、呼吸器シンシチアルウイルスの重症度と同時期の急増が予測されていることから集団免疫を考慮し、英国の予防接種・免疫合同委員会 (JCVI）は現在、秋のブースターキャンペーンで、重症化リスクの高い以下のグループにブースターを提供するよう勧告している。高齢者向け介護施設の居住者と職員、最前線の医療・福祉従事者、50歳以上の成人、臨床的リスクグループに属する5歳から49歳の人、免疫抑制状態にある人と同居する人、16歳から49歳で介護者である人。41 ワクチン接種と先行感染の両方が死亡の可能性を大幅に減少させるが32,33,41、ブースターによる入院に対する予防効果は15 週間で弱まり、BA.1 では推定80%、BA.2 では56.5%となる42。カタールの全国人口規模のデータセットでは、先行感染だけでもワクチン接種だけでも重症、重症または致命的オミックロン (BA.1 または BA.2)に対して70%超を予防できることがわかった43。
先行感染のみでは91%の効果であったのに対し、2回または3回のワクチン接種のみによる防御はそれぞれ66%および83%であった。COVID-19は急性疾患を引き起こし、特に重症化した人には長期的な影響を与えるかもしれないが、ワクチン接種によって長期の後遺症に対する予防効果はせいぜいわずかであると思われる44。既存のデータは、オミクロンより前の変異株による非無作為化で、40歳未満の現在の成人に対する関連性は不明であった。また、臨床管理のための有効な治療法45が存在することも、特に重症化のリスクがないと考えられるグループに対するワクチン接種の義務付けに反対する論拠となっている。
3. リスク・ベネフィット評価
最近の論説で、ワクチン開発者で小児科医のPaul Offit34は、「ブースターはリスクがないわけではないので、どのグループが最も利益を得るかを明確にする必要がある。..CDCには、誰がブースター投与から最も利益を得るかを決定し、粘膜ワクチンの限界について国民を教育する義務が今ある」と主張した。「1以下では、ファイザー (BNT162b2)ワクチンとモデルナ（mRNA-1273)ワクチンの両方について、18歳から29歳の若年成人に対するブースター接種のオミクロン固有のリスク-ベネフィット評価を提供する。この解析は、年齢、性別、健康状態、優勢変異株の毒性、感染後免疫の人口普及率を考慮した、12～17歳の青年層におけるワクチン接種の最初の層別リスク・ベネフィット解析に基づいている46。18-29歳の若年成人のブースターについては、CDCのプレ・オミクロンの接種必要数、オミクロンとデルタの重症度減少の推定値47、および現在の推定血清有病率13を活用して計算されている。このリスク・ベネフィット分析では、報告されたSAEとグレード3以上の反応原性（図1)および男性における筋・心膜炎（図2)の全体的な割合を考慮する。率と定義を表1に集約している。
重篤な有害事象とは、FDAおよび米国国立衛生研究所49により、死亡、事象発生時に生命を脅かす状態、入院または既存の入院の延長、持続的または重大な障害・能力低下、先天異常・出生異常、または医学的判断に基づき、医学的に重要な事象のいずれかを引き起こす有害事象と定義されている。グレード3または4の反応原性とは、日常生活を妨げたり、鎮痛剤の使用を必要とする局所的・全身的な事象（グレード3)、または緊急外来受診や入院を必要とする事象（グレード4)と定義されている49,50。
18～29歳の若年成人のブーストに特有の予想される有害性（心筋炎やグレード3以上の反応原性を含むSAE）と有益性（予防されたCovid入院）を推定するために、CDCが報告した第2/3相臨床試験のデータ18,50～52、大規模統合医療システムによるピアレビュー済みの観察データ53～57、CDCがV-Safeを介して収集した市販後調査58、若年成人人口における海外の推定値54を用った。
3.1. メーカー提供データから報告された重篤な有害事象 (SAE）の発生率
ブースター試験（n=5055)でファイザーが報告した12件のSAEのうち、3件は盲検調査員によりワクチンに起因することが判明した。これは1685分の1（5055分の3)18を下限とし、上限はCDCのGRADE（推奨・評価・開発・評価）レビューで306分の1という報告から導き出されている。50 ファイザー社製品で3万人のキャンパスを増員した場合、予想されるSAE率は18（3/5055*3万）～98（1/306*3万）である。驚くべきことに、モデルナは、非盲検ブースター試験で参加者50のうち4人が経験した5つのSAE（4/344=1.2%）2がいずれもワクチンに起因しないことを明らかにした。したがって、SAE推定値はPfizerのみを対象としている。
3.2. 反応原性の割合
自己報告データによると、ブースター投与による副作用により、接種後の数日間、最大で3分の1の患者が通常の日常活動を行えなくなる55。スポンサーが報告したグレード3以上の反応原性の割合は、ファイザーのブースターで22分の1（14/306)50、モデルナのブースターで9分の1（18/167)50であった。従って、過去に非感染であった若年成人30,000人のブースターの場合、グレード≧3の反応原性の症例数の予想は、それぞれ1373（14/306*30,000)および3234（18/167*30,000)であった。SARS-CoV-2感染既往者では、ワクチン接種後に仕事や日常生活に支障をきたす症状が、感染既往のない人に比べて2〜3倍多く報告されており56,57,18〜49歳の成人における血清有病率が2022年2月の推定値67%を大幅に上回っていることから大きな懸念が持たれている。13 COVID-19感染歴のある人の割合を67%と控えめに仮定し、全身への影響が2～3倍になると仮定すると、グレード≧3の反応原性の予想症例は、ファイザーとモデルナのブースターでそれぞれ少なくとも1839人と4333人になる。先行感染を考慮しなくても、V Safeに「日常生活ができない」と報告した割合は、ブースター製品によって 20 ～ 40% であり、異種ブースターを受けた人の方が高くなっている58。
3.3. 18-29 歳の大学生男性におけるブースターワクチン関連心筋炎発生率
CDCは、16-17歳男性におけるBNT162b2ワクチン投与後0-7日目のブースター後心筋炎の発生率を、Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS）によるパッシブサーベイランスでは41500分の1、Vaccine Safety Datalink (VSD）によるアクティブサーベイランスでは5000分の1としている。18-29歳男性では、VAERSによる両製品を合わせたブースター後の心筋炎発生率は101,000分の1（18-24歳）～208,000分の1（25-29歳）、VSDでは、14,200分の1（mRNA1273)～21,000分の1 (BNT162b2)と非常に高いことが報告された。米国とイスラエルで行われた18-24歳の男性を対象とした他の2つの集団ベースの研究では、その割合は7000から9000分の1であった54。これらの研究では、いずれも診断前にBNT162b2が投与されたワクチンであった。
われわれの推計では、予防的な立場から、アクティブサーベイランスの割合または人口ベースの割合を用いている。16-17歳の男性については、5000分の1のVSD率を使用し、18-29歳については、CDCの定義とデータベースに基づいて、同じ方法で12-17歳の青年の2型心筋炎率を推定し、この年齢層の国際推定値と一致したことから、7000分の1の率が最も信頼できると考える46。図では、心筋炎の推定値の範囲を示して検討している。
3.4. 入院の予防
ブースターによる入院の予防効果を推定するため、デルタ よりも毒性が約 59% 低いことが判明した オミクロンなどの株について、CDCの推定接種必要数 (NNV）18を更新した47) ．CDCのNNV 推定値であるBNT162b2の9,000 人とmRNA-1273の12,000 人をこの減少した重症度でスケーリングすると、6 か月の間にCOVID-19の入院を1 件防ぐには、22,000 人 (9000/0.41) ～ 30,000 人 (12,000/0.41)の若年成人をそれぞれ BNT162b2 または mRNA-1273 でブーストする必要があると推算された。
3.5. リスクベネフィットの推定
この規模では、図1に示すように、BNT162b2ブースターを受けた3万人の若年成人を持つ仮想のキャンパスは、回避されたCOVID-19入院（1.0～1.4)より多くのSAE（18～98)を予期できる。また、われわれの仮想キャンパスでは、BNT162b2またはmRNA-1273をそれぞれ接種した場合、1373～3234人（9～2250人に1人の割合）の若年成人が、日常生活を妨げたり、医療を必要とするグレード3以上の反応原性を経験すると予想される。SARS-CoV-2の先行感染により全身反応の発生率が2～3倍になることを考えると56,57、学校や日常生活に支障をきたすと予想される若年成人の数はBNT162b2で1839人、mRNA1273で4333人を超えると思われる。
仮に、この仮想キャンパス内の18-29 歳の男女 15,000 人すべてにブーストを実施した場合，男性では 1.7～3.0 件，女性では 0.7 件の心筋炎発生率（7,000 ～ 5000 人に1 人の割合）と推定される51．したがって、キャンパス全体のブーストにより、入院が回避されると、主に男性で約 3 ～ 4 件，筋・心膜炎が発生すると思われる。(図2)
ほとんどのメディア報道、最近のシステマティックレビュー60や米国心臓病学会の専門家意見61は、ワクチン接種に関連した筋・心膜炎はまれで、（通常）「軽度」、抗炎症治療で速やかに回復すると発表している。このレビューでは、ワクチン関連リスクと感染関連リスクを、曝露（ワクチン接種）と感染（血清価）に基づく互換性のある分母で枠組みしていないため、感染関連リスクは、COVID-19疾患の負担に関するCDC推定によると、少なくとも4倍過大評価されている可能性がある62。しかし、2回目の投与後に12-17歳の男性2652人に1人、18-24歳の男性1862人に1人という高い頻度で発生することが確認されている59（ファイザーとモデルナの併用投与では2回目の投与後に1/1300という高い頻度で発生する）。63 イスラエルの研究では、16-29歳の5人に1人が中程度の重症であると記述されている。つまり、これらの症例は、左心室 (LV）機能の持続的な新規/悪化の異常、または持続的な心電図異常、または失神を伴わない非持続的心室不整脈が頻繁に発生した症例である64。CDCは、一次接種またはブースター接種後の入院状況が判明している1314例の心筋炎検証例のうち1200例が入院していたと報告している65。青年のうち、ワクチン関連心筋炎と診断された者の69%66-80%67が、二次接種から3-8カ月後にMRI検査で心瘢痕と一致する所見を示している。66,67 ワクチン接種後の心筋炎は、コビッド関連心筋炎の血清有病率に基づく推定値がないにもかかわらず、40歳未満の男性におけるコビッド後心筋炎のリスクと同等かそれを上回ることが分かっている。68 若い男性で、mRNAワクチンによる心筋炎に起因する死亡例がまれに報告されている69,70。
3.6. 解析の限界 これらの推定値にはいくつかの限界がある。
第1に、われわれの推計は、スポンサーが報告した有害事象とCDCの要約に依存しており、臨床試験中の報告の失敗やフォローアップの喪失を考慮することはできない。第2に、最初のブースター臨床試験のサンプル数が少ないこと、参加者が追跡調査を受けられなくなった理由を確認できないこと (SAEが報告されなかったことが原因かもしれない）など、データが少ないため、SAEの特定のタイプや臨床的意義を区別していない。例えば、ファイザーの試験では、ブースターまたはプラセボの投与に無作為に割り付けられた16～17歳の78人だけが含まれていた71にもかかわらず、この年齢層の17人の男性1人が心筋炎と診断された。また、同じ参加者から複数の重篤な副作用が報告された可能性もあり、そのような反応の影響を受けた人の数は、われわれの推定値よりも少ない可能性がある。私たちは、もともとすべての年齢層を含む臨床試験で作成された若年成人（18～29歳）に対するSAEデータを外挿する。ファイザー社が報告した3つのワクチン関連SAEは、中程度の持続性頻脈、中程度の一過性肝酵素上昇、軽度の肝酵素上昇だった18。したがって、われわれの推定SAEとCOVID-19ワクチンとの因果関係については、慎重に取り扱う必要がある。Haas ら 73 は、RCTにおける全身性のAEの多く（全身性の76%、局所性の24%）は、nocebo 効果（不安、期待、背景症状）によるものである可能性を示唆し ている。しかし、標準的な臨床試験では、稀な副作用を検出するための検出力が不足しており、また、有害な副作用を強く予期していた者は、臨床試験に登録しにくいという選択バイアスもあるため、現実の重篤な副作用は RCT データで報告されたものより大きい可能性がある。実際、これらのデータは、通常、薬剤が承認され、上市された後に収集される（第 4 相臨床試験データ）。このような限界は、特に若年層における将来のブースター投与のコストと利益を決定するために、より確実な市販後データ、理想的には大規模な対照臨床試験の必要性を示している。大学はCOVID-19ダッシュボードに累積有害事象率を記録していないため、われわれの推定値を実際のデータで検証する方法はない。不確実性が残っているとしても、私たちのリスク・ベネフィット評価では、若い健康な人（すなわち、ほとんどの若年成人）にとって、予想される個々の害が利益を上回ることは少なくとももっともらしく、個々の利益がリスクを大幅に上回ることはありえないことを示している。ファイザーの公開データは、この推論を裏付けている。72 思春期の男性へのブースター投与に関するEUAの申請において、ファイザーのリスク・ベネフィット分析では、100万回のブースター投与あたり23～69例の心筋炎が発生し、29～69件の入院が回避されたと推定されているが、この推定値である100万回の第3回投与あたりの23～69例の心筋炎は、米国CDCが16～17歳の青年の間で報告した200.3人あたりの数値を一桁も下回ると分かっている51。
4. 大学のブースター義務化に反対する5つの倫理的主張
以下では、これまでのリスク・ベネフィット評価と義務化政策の倫理的分析から得た、大学でのブースター義務化に反対する5つの倫理的論拠を示す。これらの論点は、（1)政策の透明性の重要性（これまで欠けていた）、（2)個人の純損害の可能性、（3)比例した公衆衛生上の利益の欠如、（4)ワクチン関連の損害に対する補償の観点からの相互性の欠如、（5)ワクチン義務化の幅広い社会的損害に関連するものである。
4.1. 透明性
リスク・ベネフィット評価は、公衆衛生政策の倫理的受容性に不可欠であり、透明性のある評価は、特に議論を呼ぶ政策の文脈では、公衆衛生への信頼を維持するのに役立つ。介入が義務づけられる場合、あるいは（不確実性や関連する集団の差異を考慮すると）一部の人々が個人の利益を上回らない害に直面するかもしれない場合、徹底的で透明性のあるリスク-便益評価にはさらに強い理論的根拠が存在する。
このような場合、リスク-便益評価は人口統計学的要因によって層別化し、不確実性を減らすために新しいデータが利用可能になると更新する必要がある。少なくとも、不確実性が大きいにもかかわらず介入を実施する場合（特に義務化されている場合）、関連する不確実性を解決するために（管理された）データを収集することには強い倫理的根拠がある。
CDCやFDAのような主要機関が、すべての成人にブースター投与を推奨する前にも後にも、リスク-ベネフィット評価を実施していないのは、間違いなく怠慢である。そのような正式な分析がないため、専門家団体（米国心臓病学会 (ACC）の専門家パネル61など）は、文献やCDC自身の分析から推測することを余儀なくされてきた。例えば、ACC専門家委員会は、12歳から29歳の若年成人に対して好ましい害と利益の比率を表示する図を作成した61。ACCが広く宣伝した図は、CDC74が提示したデータと結びついており、ワクチン接種に有利な結果に必ず偏る4つの主要前提に頼っている。1) COVID-19の症例と入院を防ぐための120日間のワクチン効果は95%である、2) 心筋炎の発生率は、CDCのアクティブサーベイランス (VSD）ではなく、VAERSのパッシブサーベイランスから得られたもので、その結果、害は1051,52倍も過小評価された、3) 害と利益は、リスクが16-1951,52歳の間で最も高いと考えられる12-29歳の平均とした、4) 病院入院率については、ACCのレビューより1年以上前でオミクロン以前の2021年5月のデータに基づいていた、である。それにもかかわらず、12～17歳の思春期男性については、CDCは心筋炎症例が56～69件見込まれる一方、71件のICU入室が回避できると推定している74。
当時、米国内の多くの大学やカレッジでパンデミックワクチンの接種が義務付けられていたため、 (FDAパネルの助言に反して）ブースターを承認する決定を下すことは予見可能であった13。したがって、もし義務化が残っているのであれば、SARS-CoV-2の変異株と既存の免疫を考慮した上で、40歳未満の成人におけるブースターのNNV推定値を、性、合併症の有無、感染歴で層別して更新し、40歳未満の個人に対して介入により期待できる純益があるという証拠を提供する倫理的義務があるとわれわれは主張する。これなしでは、疾病とワクチン接種の両方のリスクはこれらの要因によって大きく変化するため、異なる年齢区分のための特定のリスク-ベネフィット分析および感染前の証拠を含む個人の健康状態を考慮せずに、COVID-19ワクチンが「安全かつ有効」であると単に主張するのは問題である9,10。
CDCは、若年成人におけるブースターの評価に特化したRCTがないため、年齢中央値51.771,75の高齢者コホートのデータに依拠し、おそらく若年層においても有益性がリスクを上回ると想定したのであろう。私たちが示したように、この仮定は間違っている可能性が高い。このような不確実性のもとでは、倫理的なワクチン政策立案には、間違いなく、ワクチンのリスクとベネフィットに関する科学的知識と不確実性について徹底的に透明化することが求められる（すなわち、確実性が高い場合よりもさらに透明性が高まる）。
透明性の高い政策立案は、ワクチンのリスクに関する情報を一般市民に提供する際に、「信頼のパラドックス」に遭遇する可能性がある。ピーターセンらが指摘するように76、政府はワクチンに関するネガティブな情報を隠す逆インセンティブがある。なぜなら、政府はワクチン製品を積極的に推進し、ワクチンに関するネガティブな情報はワクチン接種率を低下させるからだ。透明性は、短期的にはワクチン接種を減少させるかもしれないが、長期的には保健当局とワクチンへの信頼を維持する。逆に、市民社会団体（https://phmpt.org)が情報公開法 (FOIA）を通じてファイザーの内部文書やコミュニケーションの公開を求めた際に、FDAがそれを阻止しようとしたことは、規制機関が国民に対して透明でないという見方を強めている。規制政治における「信頼のパラドックス」に対処し、政府と科学的機関に対する信頼を維持するためには、より大きなデータ説明責任（この場合、リスク・ベネフィット分析）が義務付けに先行すべきである。政治プロセスに対する製薬企業の影響力が懸念されることから78,79、緊急時に規制科学に対する独立した精査を行う新たなメカニズムによって、これを促進する必要がある79。
4.2. 潜在的な正味の予想される個人の被害
リスク・ベネフィット評価で示された個人への正味の害の合理的可能性は、若年成人に対するブースター義務化に反対する倫理的根拠を提供するものでなければならない。高等教育機関での義務化は、COVID-19による公衆衛生上の負担が最も少ない年齢層を対象としている。したがって、ブースターは、恩恵の見込みが低い年齢層に対して、入院に与える影響も感染に与える影響も小さくなる。おそらく、このことはほとんどの大学やカレッジで考慮されており、2022年の秋にブースターの義務付けを行わないところが多いのは、このためだと思われる。実際、イギリス、フランス、ドイツ、ノルウェー、スウェーデン、デンマークなどのヨーロッパ諸国が（私たちの知る限り）大学による義務付けを行わなかったのはこのためと思われる24。ヨーロッパ疾病対策予防センター (ECDC）が2021年11月にすべての成人にブースターを推奨したとき、優先順位は40歳以上に絞られていた80。データの見方を変えて、米国CDCはすべての成人にブースターを推奨し、現在は50歳以上のすべての米国人に対して2度目のブースターを推奨している81。これに対し、ECDCは、40歳以上の人に優先的にファーストブースターを「提供」し、セカンドブースターは60歳以上の人、免疫不全の人、ハイリスクの病状を持つ人にのみ勧めるとしている82。
英国の予防接種・免疫合同委員会 (JCVI）は、12歳から15歳の子どもへの一次接種を推奨するために、純害の可能性を利用した興味深い例を示している83。JCVIは、健康な12歳から15歳はCOVID-19による深刻な結果のリスクが非常に低いため、この年齢層でのワクチン接種の潜在的利益は「潜在的に知られている害よりもわずかに大きい」だけであると主張した。JCVIが最悪のケースの推定値を採用したことは事実かもしれないが84、このようなアプローチは、介入の明確な利益が潜在的な害を確信的に上回らないという不確実性の状況下で、慎重に行動する必要性を補強するものである。また、彼らは、潜在的な長期的影響を考慮することなく、「潜在的な既知の害」に言及していることにも注意が必要である。その後、英国の保健大臣は、12歳から15歳の青少年に1回のワクチン接種を提供することを検討することを決議した。「健康状態に問題がある場合は、2回目の接種が行われた。JCVIの決定と、2021 年秋に米国で成人の普遍的なブースター推奨に反対を勧告した FDA 委員会の結果には、重要な類似点がある：どちらの場合も、米国と英国政府はこれらの勧告に反対した。倫理的な重要な違いは、英国が学校や大学でCOVID-19ワクチンの義務化を実施していないことと、介護施設や医療従事者に提案された義務化が撤回されたことである86。
上述のように、包括的な義務化は、先行感染の利点や副作用に関するデータなど、重要なデータを無視するものである。これらの要因から、予想される純害は義務化が始まった頃よりもさらに可能性が高くなり、COVID-19ワクチン政策の更新がさらに急務となっている。
他のワクチンのポリシーも、新しいデータの蓄積に伴って更新されている。例えば、破傷風とジフテリアの成人用ブースター（以前は広く接種されていた）は、有益性がないことが示されている87。インフルエンザ、デング熱、ロタウイルスのワクチンは、予期せぬ有害性のために、小児への使用が撤回されたり厳しく制限されたりしている88。アデノウイルスベクターのCOVID-19ワクチンは、血栓症（特に若い女性）のために使用が制限されている89。mRNAワクチンに関しては、例えば月経への影響90、帯状疱疹91、あるいは若年成人や子どもにおける現在の製剤の全体的な安全性、ブースター接種を支持するエビデンスなどに関して、不確かな点が残っている92。
予防の観点から義務化プログラムに組み込むことができる理論的な問題は、他に2つある： 原罪とワクチンの非特異的効果である。
オリジナル抗原原罪とは、免疫系がオリジナルの免疫原に「ロックオン」されているために、個体が新しいウイルス変異株に反応する能力が低下することを指す93。ワクチン接種の非特異的効果とは、健康全般と全死亡に対するワクチンの効果を指し、ワクチンの種類（生ワクチンと非生ワクチン）や年齢・性別によって異なることが示されている94,95。私たちはこれらの例を挙げて、私たちの主な主張を証明する。すなわち、義務化の比例性は、リスクと害を上回る利益があるという不確かな証拠という文脈で予防原則を考慮すべきである。これらの不確実性の正味の効果は、感染後免疫の普及率上昇13などの他の要因と相まって、mRNAワクチンの将来のリスク-ベネフィット評価は、さらに好ましくないものになる可能性があるということだ。さらに、ワクチン接種の義務化により、特に若い男性は、ほとんどのブースターワクチン接種のケースで、個人と社会の利益が不確かなために、非常に小さいとはいえ、ワクチン接種に関連する死亡の文書化されたリスク69,70を引き受けるよう強制されている。
4.3. 比例する公衆衛生上の便益の欠如
公衆衛生倫理の主要原則である比例性は、個人の自由の制限から生じる害を含め、公衆衛生政策の利益が害を上回ると予想されることを要求する。96 集団接種が少数の個人への害を伴う場合、あるいはワクチン接種率を高めるために強制や不当な誘引が用いられる場合、比例性はこれらの配慮が公衆衛生上の利益、通常はワクチン接種者から他の者への感染の減少という形で上回らなければならない96。
96 強制の概念を、人々が権利として手に入れるべきものに対する直接的な脅威の状況に限定する人々とは反対に97、私たちはここで、人々から合理的な選択肢を奪う構造的圧力の状況を含む強制のより広い概念を支持する98 倫理的に受け入れられるためには、個人の自由に対するこのように厳しい制限は、個人の利益だけでなく、ワクチン接種によって他人への害が減少するという期待によって正当化される必要がある。COVID-19 ワクチンの増量は、感染や伝播の確率を持続的に減少させることはなく27-29、若い健康な人、特にすでに感染している人への期待利益は極めて低い31-33,100-102。個人への純期待損害と強制的義務化の損害そのものは、大きな公衆衛生上の利益によって相殺されないため、その損害と自由の制限は不釣り合いで倫理的に正当化されないものとなる。
4.4. 相互扶助の失敗
104 ほとんどのワクチンは、米国105、カナダのケベック州106、その他18カ国106で、ワクチンに関連する被害を経験した人への公正な（相互）補償に基づく傷害補償プログラムによってカバーされている。ワクチンの義務化は、ワクチン接種に関する自由な選択が制限されているため、後遺症につながる有害な結果を経験した個人に対するより強い保護が間違いなく必要である107。高等教育機関がブースターを義務化する一方で、米国とカナダの補償制度は、被害を受けた個人に対する社会正義の責任を果たすことができていない。米国では、COVID-19ワクチンと治療薬は、保健福祉長官によって指定され、PREP法によって認可された疫病、パンデミック、安全保障上の脅威を対象とする対策傷害補償プログラム (CICP）によって処理されている105。2022年8月1日現在、37件の請求が「因果関係の証明基準を満たさない」または「対象となる傷害を負っていない」という理由で補償が拒否されている108。米国CICPから支払われた請求はないが、アナフィラキシーに関する1件の請求は補償が認められ、現在支払い対象経費の査定待ちである109。
また、ブースターはFDAからEUAを取得しているが、まだ完全には承認されていない。109 COVID-19ブースターを義務付ける大学やカレッジは、若年成人に、負傷した場合に適切な補償を受ける法的手段がないワクチンの接種を強制している。まとめると、ワクチン接種を義務付けるための中心的な前提条件は、機能的で公平な補償プログラムであり、これはCOVID-19ワクチンでは達成されていない。
4.5. より広い社会的弊害
強い強制は重大な社会的害悪を生み出す。COVID-19ワクチンの強制は、しばしば高度の強制を伴い、ワクチン未接種の人々を社会から事実上追放してきた。大学の強制は、ワクチン未接種の人々を大学教育（あるいは雇用）の恩恵から排除し、それによって職業選択の自由や結社の自由を大きく侵害するという点で重大な強制を伴う。このような強制が公衆衛生上の正当な理由に裏打ちされておらず、免除が容易に得られない場合、反発や社会的悪影響が生じる可能性が高くなる1。ポリシーは、雇用の喪失、インターネット利用の喪失、キャンパス内とキャンパス外の住居の制限、学生寮の要求の処理の遅延または拒否、入学の喪失、成績の保留、競技スポーツのトレーニングや授業の登録のための娯楽施設の利用不能、卒業後の学生ローンの返済能力の遅延など、遵守しない場合に幅広い影響を与える可能性がある。義務教育の影響を受けた多くの若者や教授が、学校教育や社会サービスへのアクセスの喪失110、心理社会的ストレス、風評被害や収入減、退学や国外追放の脅威など、こうした政策による社会的弊害を公的に概説している111。このような懲罰的な公衆衛生アプローチは、若年成人の反動を誘発し1、パンデミック以前からの問題であり、世界保健機関の「世界の健康に対する脅威」トップ10の一つとされる小児・成人定期接種ワクチンへの接種躊躇など、社会・制度に対する信頼や一般的なワクチン信頼に長期的に悪影響を与える可能性もある112。
5. 反対意見：義務化の根拠となりうるもの
上記のような考慮にもかかわらず、大学のCOVID-19ブースター義務化の支持者は、そのような政策は（たとえ一部の個人が補償されない害を経験したとしても）正当化されると主張するかもしれない。(i) 社会的義務としてのワクチン接種の遵守を正常化する（それによって、反ワクチン感情を弱める連帯感やプロワクチン態度を促進する）、および/または (ii) 大学環境またはより広い社会の安全性を高めるのに役立つからだ。義務化は、群衆、寮、教室の全員がワクチン接種を受けていること、「正しいことをした」「他人の安全を気遣う」仲間の中にいることを知って、「気分が良く」なる人もいるかもしれない。例えば、2022 年 8 月 22 日にカナダのオンタリオ州にあるウェスタン大学で導入された新しいブースター 27の義務化によって「守られていると感じる」教職員もいるだろう113。この観点から、大学の政策立案者（臨床顧問グループのメンバー、管理者、教授を問わず）または学生の大多数が、連帯感の促進、反ワクチン感情への対抗、安全環境の構築のためにワクチン接種は社会化すべきと考えているなら、そうした信念（および価値）が政策を導くべきであると考えられる。
しかし、たとえ多くの人がそのような信念を持ち、そのような目標に価値があるとしても、政策は事実に対応したものでなければならない。リスク・ベネフィット評価は客観的であるべきで、合理的な正当性がない場合、一部の人々がより良い、あるいはより安全だと感じることを利用して、不遵守に対する制裁を伴う行動規則を正当化することは避けなければならない。多くのワクチンは感染を減らすことで集団の安全を向上させるが、現世代のCOVID-19ワクチンはこの種の顕著な持続的効果をもたらさないし、繰り返し接種することで、特に若年成人では、1回あたりの利益（感染の減少という意味で）が減少するように見える114。したがって、COVID-19ワクチンの接種は親社会的行為であると主張してもほとんど意味がない（あるいはワクチン未接種者は他者に不釣り合いの脅威であると主張しても）。さらに、COVID-19ブースターの義務化が、社会のワクチン推進感情に正味のプラスの効果をもたらすかどうかは不明である。実際、ブースターの義務化は、反ワクチン信仰の増加と他の（非コロナウイルス）ワクチンの接種率の低下と関連していると思われる1,86,96。このような政策は、健康な若者の間に（実際のリスクとは比例しない）感染への恐怖を与え、パンデミック以前に悪化した精神衛生に寄与する可能性がある。
さらに、公衆衛生措置の遵守が社会化されることで、それらの措置が正当化されるという主張は、他の三つの理由からも問題である。第1に、このような議論は循環的である。
第1に、このような議論は循環している。コンプライアンスは目的そのものではなく、政策 は公衆衛生上の利益という期待によって正当化されなければならない。第2に、人々は、その価値観 (例えば、個人の自由の重要性に関する見解）や経験 (例えば、医療専門家や政府機関に対する否定的な経験のために、公衆衛生に対する信頼の基本レベルが低い人々）によって、コンプライアンスに対して異なる態度をとる可能性があることである。特に、他の理由5,116 で無力化された人々 (例えば、学生）や疎外された人々、例えば、過去に政府機関や医療制度から不当な扱いを受けた社会集団の人々（研究の文脈も含む）において、自発的なコンプライアンスが低くなりそうな場合、人々の価値や好みに反して従うことを求める政策は倫理的正当性を必要とする117。第3に、社会化の議論は、部分的には市民の義務や他人に対する責任という概念に基づいている。
第3に、社会化の議論は、市民の義務や他人に対する責任の概念に基づくものである。全体的なリスク軽減に寄与しないにもかかわらずブースターを推奨することは、公的資源の責任ある使用に反する。貴重な医療資源の浪費を促す政策は、一部の人の気分を良くするために、重要な社会的義務について歪んだメッセージを送っている。
大学におけるワクチン接種の義務化の傾向は、個人の自由よりもコンプライアンスを重視する大学の官僚機構における不寛容さへの有害な傾向を反映しているのかもしれない。
義務化は、その性質上、権威への順応と服従を促し、異なる見解や価値観を持つ人々を排除する。大学は自由な意見交換ができる場であると自負しているかもしれないが、義務化によって、科学的不確実性や倫理的価値観の対立に関する理性的な議論の余地が狭められる118。私たちの知る限り、北米の教育機関でそのような討論が行われたことはほとんどない。私たちが知っているのは、私たちが主催した学術的なイベント119 で、ブースターの義務化について批判的な議論が行われたことだけである。接種義務化に反対を表明した大学教授に課された完全未接種の制裁措置も、間違いなく公開討論の抑制を意図したものであり、そのように解釈されかねない。
6. 学校やその他の機関における青少年への広範なCOVID-19 ワクチン接種の義務付けへの示唆
上記の議論は、3回目、4回目、5回目の接種義務化だけでなく、SARS-CoV-2の過去の感染率が高いにもかかわらず、2022年にCOVID-19ワクチンの1次2回接種の義務を維持する大学や学校の方針にも関連している。2回接種の義務化は、全米で少なくとも1000校の大学やカレッジで支持されており、ブースター義務化を維持している数よりもはるかに多い2。また、一部の小中学校120では、義務化を行った後、教育へのアクセスに深刻な不公平が生じることが明らかになった時点で期限を延長している121。
上記の議論と同様に、現在の高い先行感染率，現在のワクチンによる持続的な感染減少の欠如に関するデータ，ミオ/心膜炎のリスクのピーク年齢が17-19歳の大学生であることは、すべて2回接種の義務化の根拠となるものである。したがって、私たちは大学や学校に対し、COVID-19ワクチンの義務化をすべて撤回するよう強く求める。北米生命倫理プログラムディレクター協会122、米国自由人権協会123、オンタリオ人権委員会124などの組織が2021年に行った義務化を支持する強い声明は、更新されるべきである。
そうした組織には、こうした公的な声明を改訂し、現在のデータに照らして有効かどうかを検討する倫理的な義務がある。
2回投与義務化の方針が継続されているのは、現状維持のバイアスを表しているのかもしれない：規則が常態化すると、それが（現在の）合理的根拠を持たない場合でも残ってしまう。ルールが増えれば増えるほど、管理者や若い学生や専門家が飛び越えなければならない書類作成や面倒な「繁雑な仕事」が増える。しかし、規則には結果が伴う。大学、企業、コンサルティング会社、軍隊は、ワクチン接種の義務をモニタリングし維持するために、スタッフの時間としてどれだけの費用を支払っているのだろうか。大学や企業、コンサルティング会社、軍などが、ワクチン接種の義務化をモニタリングし維持するために、どれだけの時間とエネルギーを使っているのだろうか？このような政策に従うために、若い世代はどれほどの時間とエネルギーを使っているのだろうか。このことがどれほどのフラストレーションと心理社会的ストレスを引き起こしているのだろうか。労働市場や人材確保が困難な時期に、教育機関や軍隊からの離脱はどうだろうか？ワクチン接種の義務化が非倫理的である場合、個人はそれに反対する倫理的な義務を負うかもしれない。最後に、もし現状が維持されるのであれば、制度にはそのようなプログラムの有効性を評価する倫理的義務があることを主張する。
7. 結論
CDCの公開データ18に基づき、COVID-19による入院を1回防ぐには、過去に感染していない18～29歳の若年成人約22,000～30,000人にmRNAワクチンを投与する必要があると推定される。この推計では、先行感染による防御や併存疾患のリスク調整が考慮されていないことから、この推計は保守的かつ楽観的な有益性の評価であると考えるべきだろう。われわれの試算では、大学のCOVID-19ワクチンの義務化は、若い健康な成人に18から98の入院を要する重篤な有害事象と1373から3234の日常生活への支障という正味の期待害を引き起こす可能性が高いが、それに見合う公衆衛生上の利益を上回ることはないことを示している。COVID-19ワクチンによる重篤な有害事象は、現在の米国のワクチン傷害制度では十分に補償されるものではない。このように、個人の自由を著しく侵害することは、倫理的に正当化できない。
さらに悪いことに、義務化はより広範な社会的害悪と関連している。このような政策が、専門家の間で論争があったにもかかわらず、また、唯一公開されているリスク・ベネフィット分析を現在のオミクロン変異株に更新することなく実施されたという事実は、科学と規制の政策決定における透明性の重大な欠如を示唆するものである。これらの知見は、学校、企業、医療制度、軍隊など、他の環境における義務化にも影響を与えるものである。
政策立案者は、若年成人に対するブースター接種の義務付けを直ちに廃止し、これらの政策により不利益を被った人々への補償の道を確保し、参加者レベルの臨床試験データへのオープンアクセスを提供し、勧告を出す前に新しいワクチンのリスクおよび年齢層別の有害事象ベネフィット分析を可能にし125、公衆衛生に対する信頼を回復するための長いであろうプロセスを開始すべきである。
利益相反
申告すべき利害関係はない