Costly New Alzheimer Disease Medications on the Horizon—Financing Alternatives for Medicare

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William K. Fleming, PharmD1; Courtney R. Brown, PharmD, BCPS1; William H. Shrank, MD1

米国では現在、580万人がアルツハイマー病（AD）と共存しており、2050年までにはその数は1,600万人に達する可能性がある。高額な疾患修飾療法が市場に出回るようになれば、メディケアは疾患を持つ人々のケアへの資金調達において前例のない課題に直面する可能性がある。メディケアが支払い能力を維持するのに役立つ資金調達のメカニズムは、エビデンス開発（CED）によるカバレッジであろうか？

ほとんどの治験薬は、βアミロイドプラークやタウタンパク質の形成や除去を標的とした生物学的製剤やワクチンであり、2 モノクローナル抗体であるアデュカヌマブは、臨床パイプラインの中で最も進んでいる。バイオジェン社は最近、この治療法の承認を得るために米国食品医薬品局（FDA）に生物学的製剤ライセンス申請を提出したと発表しており、早ければ2021年には市場に出回る可能性がある。

アデュカヌマブは、ENGAGE試験とEMERGE試験という2つの同一の試験で評価されたが、いずれの試験も無益性分析の結果、主要評価項目が達成されないことが示されたために中止された。しかし、その後の解析では、EMERGE試験で高用量のducanumabを投与された患者さんのサブセットが主要評価項目を達成し、プラセボ群と比較して認知機能の低下が23%減少したことが示された。治療選択肢が限られているため、FDAは、失敗したENGAGE試験の結果、EMERGE試験の限られた集団での有効性に疑問があること、副作用への懸念などを考慮して、難しい決断を迫られている。

アデュカヌマブのコストは予測が難しく、対象となる治療集団に依存する。アデュカヌマブ候補の最大の2つの集団は、約600万人のアルツハイマー病患者（約300万人の軽症患者）であり、そのうち200万人はアミロイド負荷の可能性のある軽度のアルツハイマー病患者であり、1,500万人の成人MCI患者であり、そのうち300万人はアミロイド負荷があると推定されている3,4。

価格設定には開発費や投与経路も考慮されることになる。米国で約100万人が罹患している多発性硬化症の治療薬は年間約6万ドルであり、中にはアデュカンヌマブと同様の施設投与型の点滴静注薬もある5 。6 生物学的製剤の価格帯の低位端に位置している。これらの要因を考慮して、我々は アデュカヌマブの年間価格を40,000ドルと見積もっている。500万人（軽度のアルツハイマー病患者200万人とMCI患者300万人、両方ともアミロイドプラークの負担を持つ)50%の控えめな利用率と年間40,000ドルの価格推定値の最小のducanumab市場を仮定した単純な非公式の計算は、年間約1,000億ドルの直接コストが得られる。アミロイド負荷の証拠が必要であると仮定すると、アミロイドポジトロン断層撮影法や脳脊髄液アミロイド検査などの診断モダリティの使用が予想されるが、患者ごとに多額の先行費用がかかる。一度開始されると、これらの薬は中止することが難しく、無期限に使用される可能性が高い。

FDAが承認した適応症でアミロイド斑の証拠を必要としないシナリオでは、軽度のADと診断された300万人とMCIと診断された1,500万人を含む1,800万人の成人がアデュカヌマブの治療を受けることができる可能性がある。私たちは、年間3600億ドルを超える、または2019年にメディケアに費やされる1.2兆ドルの3分の1近くに相当する医療制度への財政的影響を経験する可能性がある。

いずれのシナリオにも関連する高額の潜在的なコストを考えると、メディケアが利用可能な資金調達ツールを使用して診療報酬を有効性に結びつけることが不可欠である。具体的には、CED基準と対になったナショナルカバレッジ決定（NCD）の「有意なコスト閾値」を使用することで、医療システムは臨床的利益と手頃な価格の間の社会的緊張を学び、対処することができるようになるだろう。

政府は最近、高額なキメラ抗原受容体T細胞（CAR-T）療法の保険適用決定の際に、これらの資金調達メカニズムを検討した。癌治療からAD治療の資金調達については、ほとんど学ぶことがないように思われるかもしれないが、CAR-T療法はAD治療の保険適用のモデルとなり得るのである。CAR-T療法の支出予測は、国民一人当たりの平均コストの少なくとも0.1%という「重要なコスト」の決定を表しており、メディケア・アドバンテージ患者であっても、サービス料プログラムを通じて償還されることになるだろう。アデュカヌマブの価格は、50万ドルの値札が付いているCAR-T療法よりもはるかに低いことは確かであるが、7,この薬剤の年間コストが有意コストの閾値を超える可能性がある。

さらに、CAR-T療法の初期のNCD草案では、すべての患者をメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）のレジストリーに登録し、患者のアウトカムを2年間追跡することを義務付けるCEDを含めることが提案されている。CEDは、多額の費用を決定することと相まって、CMSは支出パターンに関するより大きな洞察を得ることができ、支払いモデルに関する決定をサポートするための追加データを得ることができる。最終的には、リスク評価・緩和戦略（REMS）プログラムにより、CAR-T療法の最終的なNCDの一部としてCEDは必要とされなかった。しかし、高額薬剤のCEDは有用なツールではあるが、あまり使われていないため、より頻繁に使用されるべきである。

メディケアが量から価値への移行を続ける中で、CEDのような変革的な支払いイニシアチブを模索し、実施することは非常に重要である。これは特に、アンメットニーズの高い疾患の治療や、臨床的有効性に疑問のある治療に当てはまる。臨床的有効性と支払いの間の緊張関係にもかかわらず、1つのことだけは明らかだ：もしアデュカヌマブが承認されれば、私たちの医療システムは、患者さん、家族、メディケアプログラムの価値を保護する方法で治療法が評価され、使用されることを確実にする機会と課題の両方に直面することになる。

記事情報

共著者。Courtney R. Brown, PharmD, BCPS, Enterprise Clinical Management, Humana Inc, 500 W Main St, Louisville, KY 40202 (cbrown37@humana.com).

利益相反の開示

Fleming、Brown、およびShrank博士は、ケンタッキー州ルイビルのHumana Inc.の従業員である。原稿の作成に外部資金源は使用されていない。

追加の貢献。著者は、医学的な編集と執筆のサポートと貢献を提供してくれたSuzanne Dixon、MPH、MS、RD、Humana Healthcare Research、およびKristin Russel、MD、MBA、Humana Incに感謝する。