Considering the potential for an increase in chronic pain after the COVID-19 pandemic

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1. 序論

COVID-19パンデミックは、世界中の人々の生活と健康に影響を与え、将来的にはさらなる影響が出る可能性がある。このパンデミックの中での生活は、慢性疼痛（慢性疼痛）を抱える人々、コロナウイルス重症急性呼吸器症候群（SARS）-CoV2に感染した人々、医療従事者、必要不可欠な労働者、そして健康な身体を維持していた人々など、あらゆる分野で日常生活に支障をきたしている。

このパンデミックの影響は身体的な病気だけにとどまらず、長期にわたる限られた対人関係、孤立、病気への恐怖、将来の不確実性、経済的な負担など、重要な心理社会的ストレス要因をもたらする。不確実性は、メディアによる絶え間ない報道、しばしば矛盾した情報、異なる管轄区域の公衆衛生当局による異なる勧告、そしてこのパンデミックの持続期間と再来の可能性が不明であることによって煽られている。

この文脈では、慢性疼痛に関連したCOVID-19の潜在的な健康影響を検討する。具体的な可能性としては、以下のようなものが考えられる。

(1)ポストウイルス症候群の一部としての慢性疼痛、またはウイルス関連臓器障害の結果としての慢性疼痛、

(2)既存の疼痛の身体的または精神的愁訴の増悪による慢性疼痛の悪化、

(3)COVIDに感染していない個人で、危険因子（睡眠不足、運動不足、恐怖、不安、抑うつ）の増悪によって新たに誘発された慢性疼痛、

などが考えられる。

慢性疼痛は、生物学的、心理学的、社会的要因間の複雑で動的な相互作用の結果として症状を捉えている生物心理社会モデルの文脈の中で考慮されなければならない36,39。慢性疼痛状態は、心理社会的ストレス因子や臓器特異的な生物学的因子によって引き起こされることがあり、ストレス反応系が脆弱な人に優先的に発生する可能性がある8,10,24,40,47。

世界の疼痛コミュニティは、COVID-19の下流で起こりうる影響を、感染から生き延びた患者だけでなく、心理的、社会的、経済的影響を経験したより広いコミュニティにも考慮していただきたいと思う。我々は先進国の医師の視点からこれらの問題に取り組んでいるが、議論された結果の多くは他の国の人々にとって特に関連性のあるものであり、アジア、アフリカ、南米の同僚にこの対話に参加するよう呼びかけている。

2. 慢性疼痛の引き金となる感染症

4,17 これらの感染症に関連したアウトカムは、ほとんどの場合、急性疾患への即時対応に焦点が当てられており、長期的なアウトカムにはほとんど注意が払われていない。SARSパンデミック期に感染した22人の被験者（うち21人は医療従事者）を対象とした小規模な研究では、疲労、びまん性筋痛、抑うつ、回復しない睡眠からなる慢性のポストSARS症候群が約2年間持続した27。

いくつかの感染症は特定の感染後症候群を引き起こすが、どのようなタイプの感染症にも共通したステレオタイプの反応が見られることが多い。例えば、ロスリバーウイルス（パンデミック性多発性関節炎の原因）、コクシエラバーネティイ（Q熱の原因）、エプスタインバーウイルスの3つの異なる病原体に感染した患者の最大12%が、感染後最大12ヶ月間、痛み、疲労、記憶障害のウイルス後症候群を経験している15。

これらの感染症の急性症状は著しく異なっていたが、ステレオタイプの慢性症候群は驚くほど類似した速度で発生し、人口統計学的、心理学的/精神医学的尺度、または微生物学的因子によって予測されなかった15 。急性感染時の体性症状の存在と重症度は、その後の慢性疲労と痛みの発生と密接に相関していた。

慢性的な局所疼痛およびその他の体性症状は、他のタイプの急性感染症に続く可能性がある。メタ解析では、Halvorsonらは、急性ウイルス性または細菌性胃腸炎のエピソードの後に約10%の人が感染後過敏性腸症候群を発症することを指摘しているが、これには前もっての心理的問題および／または心理社会的ストレスが危険因子として認識されている7,13。

これらの所見を総合すると、様々な急性感染症が広範囲および局所的な慢性疼痛を誘発する可能性があることが示唆される。現在の推定では、検査室で確認されたCOVID-19患者の80%が肺炎と非肺炎の両方を含む軽度から中等度の疾患を有し、13.8%が重度の疾患を有し、6.1%が集中治療室（ICU）への入院を必要とする重篤な疾患を発症しているとされている42。

3. COVID-19による健康関連の影響

3.1. COVID-19病の結果としての慢性疼痛

COVID-19を有する者は、無症状の者から本格的な重症呼吸窮迫症候群を発症する患者に至るまで、幅広い症状を呈することがある。非特異的な体質症状には、疲労、筋痛、悪寒、および頭痛が含まれる。ほとんどの患者は1～2週間の間、症状が完全に消失するが、中には入院を必要とする患者もいる。

COVID-19の死亡率は、Centre for Evidence-Based Medicineによって発表された推定値によると1%のオーダーである37。理論的には、慢性疼痛患者で観察される免疫応答系の低下は、うつ病、睡眠不足、オピオイドの使用などの要因によってさらに抑制され、SARS-CoV2への感受性を高める可能性がある。

COVID患者の多くはICUでのケアを必要とし、ICUへの入院を必要とする疾患から生き残った患者は、長期にわたる重度の機能制限、心理的苦痛、および慢性疼痛のリスクが高い。調査によると、ICU入院後2～4年後の評価では、ICU生存者の38～56%で慢性疼痛が持続することが報告されている18,34。

ある研究では、ICU退院後6～11年後の575人の患者を評価したところ、多くの患者が移動（52%）、セルフケア（19%）、日常生活活動（52%）、疼痛・不快感（57%）、認知（43%）に持続的な困難を経験していることが明らかになった。

精神的健康もまた、重症化の影響を受けることが多い。20,23 SARSに感染して生存した香港居住者の25%から44%が心的外傷後ストレス障害（PTSD）と診断され、15%が発病後少なくとも30カ月間うつ病を経験していた16,22。

3.2. 実際に感染していない場合の慢性疼痛の増悪

慢性疼痛患者の中には、公衆衛生と個人的な問題の両方のために、COVID-19による症状の悪化を経験する人もいるかもしれない。9 定期的な診療所へのアクセスが悪くなったり、閉鎖されたりし、医療従事者はCOVID-19関連の活動に流用され、待ち時間が長くなる可能性がある。患者はケアのために移動することができなかったり、移動する意思がなかったり、公共の場や医療の場で感染症にさらされることを恐れていたりするかもしれない。

処方の減少や、緊急性の高い疾患の患者のケアよりも重要性が低いと考えられている疼痛管理処置のために、薬剤のタイムリーな遅れが生じる可能性がある。学際的な医療チームのメンバー（例えば、理学療法士、心理士、自助グループ）との臨床的な出会いが減ることは、悪影響を及ぼす可能性がある。

鎮痛薬が救急医療に流用され、管理の行き届いていない痛みを和らげるための必死の手段としてアルコールや医学的に処方されていない物質に頼る人が出てきた場合、物流上の要因や真の薬不足のために薬へのアクセスが減少する可能性がある。

テレヘルスの急速な進化は、臨床ケアに新たな課題を提示しているが、特にデジタル技術に十分に慣れていない人や、デジタル技術へのアクセスができない人にとっては、新たな課題である。公衆衛生への経済的な影響は、仕事や健康保険を失い、経済的な不安や貧困と闘わなければならない労働者にとって明らかである。

考慮すべきもう一つの要因は、慢性疼痛の重要な管理戦略である健康関連の身体活動の減少であるが、これは社会的な距離や孤立、ジムやプールなどのグループ活動プログラムの閉鎖に起因するものである21 。12 患者は、身体的症状に対する意識が高くなり、これらの症状が感染症の兆候であるという恐怖を伴うことがある。これらの多数の永続的なストレス要因が、ウイルス性疾患がない場合でも、痛みを悪化させることがある。

これらの要因を考えると、COVID-19のような破局的でストレスの多い出来事は、必然的に慢性疼痛の増悪につながるというのが常識かもしれない。しかし、9/11テロ攻撃の前後に米国で行われた2つの研究では、すべての心理的ストレス因子が慢性疼痛の引き金となったり、慢性疼痛を悪化させたりするわけではないことが示されている。

同様に、ワシントンD.C.地域の線維筋痛症患者の痛みの訴えは、同時期には変化していなかった。30 したがって、ストレスの持続時間（例えば、現在のパンデミックでは数週間から数ヶ月のロックダウン）、および職業の不確実性と実際の仕事の喪失は、健康の転帰に悪影響を及ぼす可能性がある。

様々な大災害イベントが健康に及ぼす役割を強調したレビューでは、健康への悪影響を予測する上で「ストレッサー」の強さよりも重要である可能性のあるいくつかの要因が示唆されている。26

地震、洪水、火災のような自然発生的な大災害は、化学物質の流出や戦争のような同様の「人為的な」ストレスの多いイベントよりも、慢性的な身体的症状につながる可能性は低いように思われる。14,33 例えば、軍人の場合、複数回の派兵はPTSDやその他の精神疾患のリスクを有意に増加させ、これらは慢性疼痛との共犯性が高い46。

3.3.心理的ストレス要因に関連した慢性疼痛の新規発症

COVID-19が集団全体の新規発症慢性疼痛の増加を引き起こすかどうかは現在のところ知られていない。慢性疼痛の縦断的発症の危険因子は、線維筋痛症および顎関節症においてよく研究されている。

慢性疼痛の状態はストレスと苦痛に強く関連していると考える人もいるが、ベースラインでの高レベルの心理的苦痛は、慢性的な局所性疼痛または広汎性疼痛の発症との関連性がわずかしかないことが研究で一貫して示されている（OR 1.5-2）。

睡眠不足は、広汎性疼痛、疲労、びまん性圧痛と実質的に区別がつかない症状を引き起こす可能性がある28。さらに、睡眠不足の影響は身体活動によって減衰する可能性がある（すなわち、身体活動を継続している人は、睡眠障害の影響を受けにくくなる可能性がある）1 。

イスラエルの最近の研究では、看護師206人のコホートの9.7%が線維筋痛症の基準を満たしており、症状は仕事に関連したストレスおよびPTSDに関連した症状と強く相関していた3。

地理的な境界を越えて高いストレスレベルには、多くの要因が関係している。ほぼすべての人が執拗なメディア報道や矛盾したメッセージにさらされており、SARS-CoV2、日常的な医療、家族、仕事、経済的な問題への懸念が蔓延している。精神的な健康障害を抱えている人は、特に増悪のリスクがある。

さらにストレス要因としては、社会的な疎外、孤立、隔離、そして一部では、通常の社会的支援システムを持たずに死を悲しむことが挙げられる。持続的で極度のストレスは、自殺率の増加を含む深刻な精神衛生上の結果をもたらす可能性がある。

不安と抑うつ（16～28%）、自己申告によるストレス（8%）、睡眠障害がこのパンデミックに対する一般的な反応であるという予備的な証拠がある31 。2003年のSARS発生時、香港では10万人当たり18.6人という歴史的に高い自殺率が報告された5 。

4. COVID-19の当面の影響とこれらの影響を緩和するための戦略

生命を脅かす病気からの回復は、将来の心身の健康に影響を及ぼすことが予想される。リハビリテーションサービスは、心理学的サービス、理学療法、作業療法へのアクセスを確保するための人員配置の問題に注意を払いながら、入院患者と外来患者の両方のケアに動員されるべきである35 。

精神保健に従事する者は、薬物乱用、家庭内暴力、自殺の増加を含む可能性のある経済的苦境の結果に注意を払わなければならない。

先進国は、低・中所得国で働く医療従事者は、限られた医療資源と医療従事者の不足によって特に不利な立場に置かれている45 。これらの提案は、政府や立法者が専門家の提言に沿って医療界との連携に意欲的に取り組む場合にのみ実行可能である。

5. 結論

この未曾有の危機において、当面の医療上の懸念は封じ込めと急性患者ケアに向けられている。COVID-19パンデミックの健康への影響は、感染者と感染を免れた人々の両方に現れると思われるが、それにもかかわらず、通常の生活の混乱によって悪影響を受け、身体的、心理的、社会的ストレス要因を幅広く経験することになる。過去の経験に基づき、これらのシナリオを総合すると、当面の、あるいは長期的には慢性疼痛の増加につながる可能性があると我々は推測している。

多くの不確実性がある中で、研究コミュニティは、このパンデミックの痛みに関連した健康影響を緩和することを目的とした戦略を研究し、考案し、実施することを強く求められている。

いくつかの提案としては