COVID-19パンデミックに起因する身体的距離の影響。オーストラリアの視点

要旨

COVID-19のパンデミックの悲痛な現実は、地域社会の中で人々が離れていて欲しい時に、家庭で人々を結びつけてしまったことである。これは利点と課題の両方をもたらすだろう。それは、年齢、健康状態、回復力、家族の支援構造、社会経済的背景に基づいて、人々に異なる影響を与えるだろう。この論文では、オーストラリアのような高所得国における影響を評価する。この国では、感染の最初の波は高齢者が死亡の最大のリスクにさらされていたが、物理的な距離の取り方、自己隔離、衛生習慣に対する意識の向上、通信教育による学校閉鎖などの保護措置は、子どもや家族に急性に大きな影響を与え、今後何年にもわたって影響を及ぼす可能性があると考えられる。

物理的な距離をとることで感染拡大を緩和する

パンデミック時の感染拡大を防ぎ、感染の拡大を遅らせ、病院の負担を軽減するための「フラット化」の考え方（図1）は、実は100年以上前に学んだものである。第一次世界大戦から帰還した米軍は、スペイン風邪を持ち込んで壊滅的なパンデミックを引き起こし、世界で推定5,000万人が死亡したとされている。自然は世界最大のテロリストである。

図1　パンデミックのピークを下げて遅らせる 「」カーブをフラットにする」（Esther Kim & Carl T Bergstrom, ctbergstrom.com/covid19.html）。

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米国の各都市で対応が異なっていた。フィラデルフィアの公衆衛生局長であるウィルマー・クルーゼンは、軍隊や一般市民を介して急速に拡大しているインフルエンザを軽視し、フィラデルフィアの人々は暖かく過ごし、足を乾燥させ、腸を開いておくことでインフルエンザに感染するのを避けることができると述べた[2]。医療専門家の助言に反して、クルーゼンは1918年9月28日に予定されていたリバティローンのパレードを許可した。大勢の群衆は、軍隊、スカウト、マーチングバンドがフィラデルフィアの通りをパレードするのを見ていた。3日後、フィラデルフィアの31の病院はすべて満員となり、パレードから1週間以内に2600人が死亡した[2]。

対照的に、商売人の反対にもかかわらず、セントルイスの保健委員であるマックス・スタークロフ博士は、公共の集会を禁止し、人ごみを避けるようにとの社説を発表し、映画館やプールホールを閉鎖した。フィラデルフィアの死亡率はセントルイスの8倍であった[2]。私たちがパンデミックの可能性に備えて計画したとき、公衆衛生の専門家や疫学者は1918年の教訓に注目し、社会的距離などの対策を迅速に導入する必要性を強調した [3], [4]。米国がCOVID-19パンデミックに最も遅く反応した国の一つであったことは、その後どのように皮肉なことであろうか。100年前、有効な治療法やワクチンがないために絶望的な人々が採用した民間療法（図3）を嘲笑うかもしれないが、ヒドロキシクロロキンのような実証されていない、さらには有毒な薬を備蓄している今日の私たちは、そんなに良いのだろうか？パンデミックはパニックを引き起こする[5]。

 

図2
1918年のパンデミック・インフルエンザのパンデミック曲線。フィラデルフィアはパレードを行い、セントルイスは公共の集会を禁止して「曲線をフラットにした」[2]、[3]、[4]。

 

図3　インフルエンザから身を守ると考えられた樟脳の袋を首に巻いているアメリカの少年たち、1918年（文献[2]より引用）。

曲線をフラットにすることの効果を図で示した。2020年5月時点では、オーストラリアはカーブをフラット化しているが、アメリカとイギリスはまだフラット化していない。2020年5月9日までにオーストラリア（人口2,500万人）では、証明されたSARS-CoV-2感染者数が6,914人（過去24時間で18人の新規感染者）、合計97人の死亡者が出ている。同日、米国（人口3億2820万人）では、SARS-CoV-2感染が証明された患者数が1321万1785人（24時間以内に新たに2万8369人）、死亡者数が7万8615人（24時間以内に2,239人）となった。その日、英国（人口6,670万人）では、証明されたSARS-CoV-2感染症が206,715例（前回24時間で5,514例の新規感染）、合計30,615例の死亡が確認された（前回24時間で539例の死亡）。観察される死亡率は検査の程度や性質に大きく依存するが、現在の死亡率は、米国では証明済み症例の5.9%、英国では14.8%と驚異的であるが、オーストラリアでは1.4%と英国の10分の1に過ぎない。社会的疎遠」がなければ、オーストラリア人の60%がSARS-CoV-2に感染した時点で、これは集団免疫を獲得して感染を止めるのに必要な割合と推定されており、13万人の死亡者が出ると推定されている[6]。

オーストラリアでは、米国や英国に先駆けて、中国からのフライトの停止、海外からの到着者の検疫、大規模な検査、接触者の追跡と検疫など、さまざまな公衆衛生対策を導入した。これらは症例数を抑える上で効果的であった。しかし、「社会的距離」が症例数と死亡者数を低く抑える一因になっていると思われる。

何人かの著者は、社会的孤立を避けることの重要性から、社会的な距離よりも物理的な距離の話をすべきではないかとコメントしている。数字はまだ出ていないが、効果的な距離の取り方や、手洗いや衛生エチケットに関する教育の改善のような他の対策が、子どもたちのCOVID-19以外のウイルス感染症やウイルス関連疾患の減少につながることはほぼ確実である。COVID-19に対する公衆衛生対策は、呼吸器ウイルスの循環率を低下させ、呼吸器同期ウイルス（RSV）やインフルエンザ関連疾患の入院率を低下させることになると考えられる。さらに、ウイルスに起因する喘鳴のエピソードも同様に減少するはずである。これらの潜在的な有益性は、SARS-CoV-2およびCOVID-19病への曝露を恐れて医療を求めるのが遅れたり、医療を求めなかったりすることに関連した喘息の発症の減少と区別するのは難しいかもしれない。イタリアの小児科医は、COVID-19以外の疾患の提示遅延を心配していると述べている[7]。私たちは、無関係な疾患を持つ子どもたちがCOVID-19の二次的な犠牲者にならないように注意しなければならない。

インフルエンザの予防接種率が高いため、インフルエンザ患者数も減少すると予想されている。保健当局は、SARS-CoV-2とインフルエンザの併発感染が重症化する可能性が高いことを強調しており、2020年にはインフルエンザ予防接種の必要性が高まることを強調している。実際、オーストラリアのいくつかのスポーツ規約では、選手がプレーを許可される前にインフルエンザの予防接種を受けることを義務付けている。SARS-CoV-2に対するワクチンの必要性が明らかになったことで、ワクチンが自閉症を引き起こすと繰り返し主張してきたドナルド・トランプ氏のような反ワクチン支持者でさえCOVID-19に対するワクチンを推し進めるようになったことは興味深いことである（トランプ氏は当初、インフルエンザワクチンがCOVID-19の患者を治すかもしれないかどうかを専門家に尋ねてたが[8]）。ワクチンへの信頼が高まることは、COVID-19から得られる1つのプラスになるかもしれない。

「社会的距離」から得られる他の可能性のある利益には、コミュニケーションのための技術の使用の増加が含まれる。国内や国際的な会議に出かけることができないため、私たちの多くは、二酸化炭素排出量を削減できるとわかっているビデオ会議を介して「会議」を行っている[9]。一方、子どもたちは、テクノロジーを使って自宅で学習する方法を学んでいる。人とテクノロジーの相互作用は今後も増え続け、これを医学教育のためのインターネットのより効率的な利用に生かすことができるかもしれない。

物理的な距離を置くことによる心理社会的コスト

隔離（COVID-19に感染した可能性のある人は、感染症を発症する危険性がなくなるまで14日間隔離される）や、COVID-19に関連した社会的孤立（人と社会の他のメンバーとの接触が完全にほぼ完全に欠如している状態）の悪影響や潜在的な心理社会的影響については、かなりの数の論文がある[10], [11], [12]。親と子の間に持続的な時間を持つことは、収入、仕事の安定性、およびドメスティックバイオレンスに関する心配が優勢ではない場合には有利であるかもしれない。より多くの時間と、一日の終わりの時間に圧縮された競合する活動の欠如により、肯定的な経験を見つけた人もいるだろう。拡張された問題のある家族のメンバーとの接触が減少する可能性があり、オンラインでの接触の安全性は、別居、離婚、戦闘的に葛藤している家族の子供たちとの多くの家族の接触の手配が少なくあせっている。

身体的孤立を社会的孤立に陥らないようにする能力は、COVID-19によるオーストラリアの集団への心理社会的影響を軽減するための鍵となっている。運動に重点を置き、COVIDに関連しない健康の維持、人々が連絡を取り合い、必要不可欠なサービスを維持することで、社会的基盤の維持が可能となった。英国では、常に身体的隔離を達成し、地域社会への感染を防ぐことなく、社会的隔離、特に高齢者の社会的隔離を増やすことに成功しているように思われる。社会的基盤が引き裂かれても、若者や高齢者が最も苦しんでいる。

いずれにしても、心理的な影響は混在している可能性が高く、短期または長期、または以前に慢性的に不利な背景に急性の範囲内であるかもしれない。これらの要因はすべて短期的な傾向を示しており、同じ国であっても地域によって大きく異なる。しかし、若者にとっての継続的な脅威となる長期的な懸念が2つある。

第一は、COVID-19の血栓塞栓性の性質によって引き起こされる特異的な身体的脅威であり、脳の小血管の炎症（内皮炎）の発生につながるものである。炎症性の死傷者のスペクトルは、率直な神経学的徴候から、神経学的徴候と精神医学的徴候が混在するもの、精神医学的徴候のみのものまで様々であった。これらの急性および慢性のエンセファリド病は、他の疾患ですでによく報告されている[21], [22], [23]。異なる年齢エポック [24]、[25]、[26]、および異なる民族コホートにおける中枢神経系の内皮細胞におけるACE-2受容体の特異的な分布がどのような結果をもたらすのかは、まだ明らかにされていない。川崎病のような以前は小児特発性の多系統炎症性疾患の多くが、COVID-19のレンズを通して再検討される可能性がある。

もう一つの長期的な心理社会的な懸念は哲学的なものであり、これはパンデミックの前にすでに証明されていたものであり、社会の生存と秩序を管理するための高齢者の力量に対する若者の自信の喪失を含んでいる。気候変動への懸念、国際的な富と健康の不平等の深化、いわゆる先進国でさえも大規模な汚職、経済の利益を優先した社会の利益への無関心などは、多くの若者にとって、既存の世代の無能さ、貪欲さ、不利益を被った犠牲者のニーズへの無慈悲な無関心の例を示している。このように考えると、年配の世代が若い世代のために「後見」や「親」としての役割を果たすことは、深刻な疑問であり、場合によっては拒否されることもある。

親権や後見人としての能力には、通常、3 つの基本的な要素が含まれる。

1. 親が子どもとその未来のために、必要に応じて自分の不利益になるような時間と努力を具体的に犠牲にして子どもにコミットすること。子どもへの愛情とコミットメントを口頭で肯定するだけでは、貧血のふりをしていることになる。

2.危害からの保護、現在と将来、感情的にも身体的にも。COVID-19は、ある国では親の役割を担っている人たちが無能で、嘘をつき、腐敗していることを若者たちに示してきた。他の国では、若者たちは、年上の世代が効果的に問題に対処し、正直にコミュニケーションをとり、公平に管理しているのを見てきた。若者は、高齢者を守るために責任を持って行動することを求められてきた。高齢者が将来、若者を守るために責任を持って行動すべきであるという意味合いは明らかである。

3.現在と将来の必要性、身体的・精神的な提供。

能力の問題は、危害からの保護にとどまらず、どのような社会を必要としているのか、どのような社会を望んでいるのかを問うものである。若者は今、世界のさまざまな国で何がありうるか、何があるかを認識している。合理的で手頃な価格の住宅、医療、教育、そして安全なコミュニティの構築は、すべて「感じられる安心感」に貢献している [27], [28]。彼らの共感の範囲は、オンラインでの情報やコミュニケーションの結果として、自分たちのコミュニティや国、民族グループを超えて広がっている。COVID-19パンデミックへの対応は、彼らが観察している年配の世代の無関心や無能さに基づいて、一部の若者たちに深い不満を残すことになる。一方で、ニュージーランド、台湾、ドイツ、シンガポールなどの国々は、若者への深いコミットメント、害を防ぎ、現在と将来の両方の必要性を提供する能力を伝えているであろう。

物理的な距離の社会的コスト

WHOによるCOVID-19危機のパンデミック宣言の遅れは当然のことながら批判されており [29]、すべての国がこの病気の蔓延を緩和する必要性につながっているが、その中心となるのは社会的または物理的な隔離である。社会的隔離を成功させるためには、計り知れないほどのコストがかかる。失業や失業率の低さは、食糧や住宅の支払い能力の喪失、ホームレスの増加、教育の中断、医療や歯の健康への関心の低下、親のアルコール依存症、家庭内暴力、自殺の割合の増加などの経済的苦境をもたらす [30], [31]。これらの影響は、急性の健康危機が過ぎ去った後に遅れがちであり、その結果は何年も続き、罹患率と死亡率に間接的に影響を与える。

経済学

COVID-19の政府へのコストは莫大なものになるだろう。第二次世界大戦以降、平均的な景気後退は失業率を約2%増加させると推定されている[32]。オーストラリアのような裕福な国では、ロックダウンの最初の3ヶ月間、国民を支えるためのコストは週40億豪ドルと見積もられており、ロックダウン開始後4週間で失業率は1%上昇して6.2%となっている。しかし、社会的孤立の真の影響は、現在20%に近づいている「失業率」によってよりよく反映されている[abs.gov.au 2020年5月20日アクセス]。

世帯収入の喪失は、裁量支出の減少につながり、子どもたちに十分な栄養を与えることができず、賃貸料や住宅ローンの支払いができなくなり、一部の人々の生活が危うくなり、ホームレスの増加や過密状態にある緊急宿泊施設のリソースへのプレッシャーにつながる[33]。過密状態は、相互感染や病気のリスクを高め、コミュニティや家族の支援から離れ、気分や回復力に影響を与える心理社会的ストレス要因につながる [34]。最終的には、経済的自立の喪失は、うつ病や自殺、アルコール依存症、ドメスティックバイオレンスなどの精神衛生上の問題の増加につながり、家族を破滅させ、命を奪うことになる感情の崩壊のスパイラルに陥る。

自由

社会的孤立の直接的な結果は、自由の喪失である。地域内での移動の自由、友人や家族との付き合い、好きな時に好きな場所で運動する能力は、多くの人にとって直面している。特に子供たちにとっては、親戚、特に祖父母のような高齢者を訪問することの感情的な喜びが突然取り除かれた。世代間の会話や交流は多くの文化の礎となっており、数ヶ月の間であっても、その減少は、これらの人生経験から発せられる社会的資本を損なうことになる。子供や親にとってとても重要な社会的相互作用の喪失は、感情的に疲弊する。子どもは自由な遊びから創造性を豊かにする[35]が、親は他の大人と経験を共有し、共通の問題を話し合ったり、子育てに自信が持てないときに検証を求めたりすることからも利益を得る[36]。親が自宅やレストラン、組織されたスポーツ、音楽や演劇などの文化的なパフォーマンスを楽しむ際に、他の大人と社会的な時間を過ごすことができないことは、親の気分や回復力に大きな影響を与え、家族の機能や子どもの幸福度にも影響を及ぼす可能性がある[37]。

教育

教育成果は、COVID-19の制限の長期的な犠牲者となる可能性が高い。学校閉鎖は、パンデミックのピークを遅らせるためには費用がかかるが効果的な方法である[38]。しかし、迅速な接触者の追跡や症例の隔離、監視ネットワーク、医療従事者のための個人用保護具などの他の対策の方がはるかに費用対効果が高い[39]。実際、学校閉鎖は生徒自身よりも教師の保護に効果的であったと思われるが、10歳未満の子供はCOVID-19の症例の1%未満であり、SARSやMERSの割合と同様であり[40]、インフルエンザのパンデミックで見られるような「スーパー・スプレッダー」ではないようである[41]。多少の急ぎ足で開発された遠隔学習は、多くの親が証言しているように、効果的な学習への一時的な橋渡しとなっているのがせいぜいである。遠隔学習における一貫性のない教育構造がもたらす結果は、今後数年間、関心を持って見守っていくことになるだろう。その影響は、オーストラリアで毎年行われている、3歳、5歳、7歳、9歳の子供たちを対象とした識字能力と数的能力のテスト「NAPLAN」で測定することができる。興味深いことに、連邦政府は、今年の「NAPLAN」試験を中止する決定を発表した[2020年6月1日、www.nap.edu.au]これは政治的に巧みと見られるかもしれないが、一過性の強制遠隔教育の客観的な教育成果について通知する機会を逃した。

医学的なレビュー

孤立化の代償として、また社会的に支援する義務感から、地域や病院での診察のリスクが過度に強調され、非常に体調の悪い子どもの診断が遅れてしまう可能性があるため、不用意に体調の悪い子どもを診察に連れてくることを嫌がることもある [42]。対面での臨床診察に代わるものとして注目されているのが、ウェブベースのプラットフォームや電話での診察であるが、安定した喘息などの日常的なフォローアップ診察には有用であるが、身体検査ができないため、新規の症例や診断が困難な症例には大きな制限がある。さらに、スピロメトリーやポリソムノグラフィーなどの日常的な検査に簡単にアクセスできる能力も、感染リスクに関する懸念によって失われているが、主に子どもよりも大人のケアにおける有効な懸念から外挿したものである。

リスクに伴う恐怖

社会的孤立のもう一つの結果として、不安を煽り、日常生活に悪影響を与え、心的外傷後ストレス障害の一形態につながる可能性のある情報を、社会的・電子的メディアへの依存度が高くなることが挙げられる[43]。子どもにとっても親にとっても、恐怖の文化は、コミュニケーションの過剰摂取から発展する可能性がある：ソーシャルメディア、ニュースフィード、テレビで紹介される生々しい画像、時にはリスクを誤って表現する可能性のある状況で。これは、比較的軽度の健康状態のために不必要に隔離を長引かせたり、子どもを学校に戻したり、医療ケアを受けに行ったり、制限が慎重に解除されている中で拡大した家族や友人との社会的接触に関与したりするための合理的な選択に影響を与える、不釣り合いな不安を伴って現れることがある。リスクの軽減と市民的自由との間の絶妙なバランスになる [44]。精神衛生上の懸念が高まっていることは事実であり、外傷的な世界的出来事の後もしばらくは続く [12]。地域社会に安心感を与える能力は、世界中の地域社会の対応、特に中国、イタリア、イギリス、スペイン、ブラジル、ロシア、アメリカで最も深刻なトラウマを負った地域社会の対応で明らかになっている戦時中のレベルの協力を集めることと同じくらい困難なものになるだろう。これは、オーストラリアやニュージーランドのような、今日までの非常に穏やかなコースと並置されているが、COVID-19の病気の脅威が医療資源を圧倒するのを防ぐために、同じように動機づけられた人々が集まっている。ワクチンの約束を辛抱強く待つ間、地域社会の支持を維持することが政治指導者の重要な責任となるであろう。親にとっては、子どもたちに愛を与え、理解し、安心させ、回復力を示す能力が危機の時には重要である。

身体的距離を置くことによる社会的利益

パンデミックから教訓を得ることができ、2009年のH1NIのパンデミックの後、コミュニケーションと協力の問題は、次のパンデミックではWHOと政治指導者に課題となることが示唆された[45]。先見の明がある! しかし、科学者がSARS-Cov-2の遺伝子コードを解明し、抗体検査を開発し、最初に認識された集団感染が発生してから数週間以内にワクチンの開発に着手することが可能になった技術の進歩により、科学の進歩はより良いものとなった[46]。このような迅速な対応は、20年前には不可能と考えられていたであろう。

技術リテラシー

重要なことは、基本的なテクノロジーリテラシーが年齢層を超えて向上したことである。親は在宅で仕事をしなければならず、電話会議用のプラットフォームを使用し、その場しのぎのスペースで自分の仕事をしなければならなかった。これは、労働時間が家族のニーズ[47]の周りに再構成される可能性があるとして、そのような都市のオフィスタワーや削減ピーク時の交通需要などの集中型の職場での出席の柔軟性のための影響を持っている。これは破壊的で不完全ではあるが、多くの人にとって達成可能なものであるように思われる。

仕事とライフスタイル

仕事がライフスタイルに与える影響の再評価が行われる可能性がある。多くの人にとって仕事のペースは、社会的孤立の経験によって変化する可能性があり、その結果、経済的なニーズと感情的なウェルビーイングの再調整が必要になる [48]。これは、家族との接触、特に年配の親族との接触の重要性を再優先させることで反映されている場合もある。人生経験の豊富な人たちの助言は、それが取り除かれるまで、若い人たちには過小評価されることが多い。

友人関係への感謝

同様に、私たちの生活の中での友人の中心的な役割を過小評価することはできない。これはどの年代でも当てはまることであるが、距離や個人的な触れ合いの欠如によって人間関係が変化したときに、よりよく理解することができる。ハグや握手のような当たり前のことが、会話の中で伝えられる情報と同じくらい重要な意味を持つことが多いのである。政府は経済的な現実を強調しているが、多くの人にとっては、屋外の公園で遊ぶ子どもたち、ピクニックに集まる人々、コミュニティの祈り、スポーツをしている人々、あるいはスポーツに参加している子どもたちを見ている人々、家族の集まりやレストランでの食事の分かち合いなど、共同体の集まりの興奮こそが、封鎖の制約の後のコミュニティを活気づけるものである。

テレヘルス

医師にとってパンデミックの遺産は、おそらく医療相談の再形成であろう。医療従事者は、特に同盟医療、放射線学、精神医学、検索医学の分野で、子供や家族のためにテレヘルスを使用してきたが、これまではある程度の成功を収めてきた[49]。詳細な身体検査ができないことで、以前には見られなかった患者の誤診の可能性が高まるリスクがあるからである[49]。現実には、近くに住んでいようが遠隔地にいようが、フォローアップコンサルテーションのためのテレヘルスは将来的に映像の一部になるだろう。親とその子供、特に行動問題やボディイメージの問題で自意識過剰な人たちは、自宅の安全な場所からコミュニケーションをとることで、より快適に感じるかもしれない。これは時間の節約になり、患者や家族の移動にかかる費用や不便さを軽減し、結果として両親の仕事を休むことが減り、医師にとっては、より短い時間枠でより多くの患者を診ることができ、待ち時間が減り、患者の健康状態が改善される可能性があるため、費用対効果が高くなる可能性がある。しかし、多くの国での診察の「新しい通常」の一環として、医療費の取り決めをめぐって政府との交渉が必要になるであろう。

教育の目的

読者の理解のために

• 物理的な距離と改善された衛生エチケットの迅速な実装は、おそらく何千もの命を救っていた。
• 身体的距離を置くことによる意図しない心理社会的トラウマは何年も続くかもしれないが、予期せぬメリットもある。
• 経済的な影響は厳しいが、おそらくパンデミックに対応した国際的なリーダーシップに協力する世代間での不信感により矮小化される。

今後の研究の方向性

• 慢性疾患を持つ人々のより広範なヘルスケア負担に対する身体的距離、手指衛生、テレヘルスの影響を評価する。
• Covid 19に対応した身体的距離の取り方と社会的孤立が、社会的弱者グループのメンタルヘルスに及ぼす長期的な影響を評価する。
• パンデミックに対応する際に、物理的な距離の取り方、学校閉鎖、個人用保護具などの介入の有効性に関するエビデンスを評価し、将来的に効率的で早期の公共および医療介入に備えた国の準備をする。