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Common nail changes and disorders in older people
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3038811/
2011年2月
リナ・アブドゥラ、RN
ベイルート・アメリカン大学皮膚科臨床皮膚科助教授
要旨
目的
高齢者によくみられる爪の変化や障害とその対処法を家庭医に提示すること。
エビデンスの質
様々な爪の症状に関するエビデンスは、ほとんどがランダム化比較試験、メタアナリシス、レビュー論文から得られている。しかし、いくつかの症状についてはエビデンスが乏しいため、エビデンスレベルの低い論文もレビューに含まれている。
主要なメッセージ
高齢者人口の増加やそれに伴う人口動態の変化、寿命の延長などを考えると、高齢者医療は複雑かつ集学的な取り組みとなっており、家庭医の役割はますます重要になっている。爪の変化は、高齢者によく見られる症状であるが、プライマリーケア担当者の注意を引くことができず、見過ごされてしまうことがある。これらの爪の変化は、爪ユニットの様々な構成要素に影響を及ぼす可能性があり、加齢に伴う通常の爪の変化を示す場合もあれば、早急な介入が必要な爪の異常を示す場合もある。家庭医にとって、これらの一般的な爪の異常とその原因についての知識と熟知は、正確な診断を効果的に行い、増大する高齢者人口に対してより良いケアを提供するために重要である。
結論
爪の変化は高齢者によく見られるものであり、家庭医はこれらの一般的な問題を診断し、治療するのに最適な立場にある。家庭医は、これらの一般的な問題を診断し、治療するのに最適な立場にある。
はじめに
高齢者は、通常の加齢に伴う変化や、高齢者によく見られる疾患など、爪の変化のリスクが高くなる。二次的な要因は、病理学的な爪の変化の重要な要因であり、遠位四肢の血行障害、不良なバイオメカニクス、感染症、新生物、爪に症状が現れる皮膚や全身の疾患などが含まれる。これらの爪の変化は、重篤な症状を引き起こし、すでに活動が制限されている高齢者の日常生活に支障をきたしたり、無症状であっても美容上の問題が大きく、心理的に悪影響を及ぼすことがある。このような加齢に伴う爪の変化や障害を熟知したプライマリーケア医は、一般的な病的変化を認識して管理し、必要に応じてより専門的な治療を患者に紹介することができる。
図1 ネイルユニットの解剖図
エビデンスの質
文献検索と相互参照を用いて 2009年9月以前に発表された論文で、このテーマに関連するものを特定した。2009年9月に、MeSH用語のnails diseases and agedを用いて、それぞれの特定の加齢に伴う爪の変化や障害に関連するキーワードでMEDLINE検索を行った。2496件の論文を発見し、そのうち32件を選択した。爪の疾患、特に高齢者に関連するものについては、ランダム化比較試験、メタアナリシス、レビュー論文があれば、それらを中心に選んだ。爪の疥癬などのように強力なエビデンスが得られない場合は，症例報告やシリーズを選んだ。英語で書かれた論文のみを選択した。エビデンス・ベースド・メディスンの3段階分類を用い、エビデンスが少ない疾患もあることから、エビデンスレベルの異なる論文（I、II、III）をレビューの対象とした。
加齢に伴う爪の変化
加齢に伴い、爪板の成長速度や形態に通常の特徴的な変化が生じる1,2。これらの変化の根本的なメカニズムはまだ完全には解明されていないが、遠位四肢の血行障害や紫外線の影響が関係している可能性がある。
爪板の成長速度は、通常、手足の爪で平均3.0mm/月、足の爪で平均1.0mm/月である。加齢に伴い、25歳を境に、この成長率は年率約0.5%で低下する傾向にある1,2。
一般的に、男性は女性よりも爪甲が厚く、手足の爪の通常の平均厚さは、女性が0.5mmと1.38mm、男性が0.6mmと1.65mmとされている。加齢に伴い、爪甲の厚さは、厚くなったり、薄くなったり、あるいは変わらなかったりと、さまざまな変化が起こる。1,2 縦方向の曲率が減少し、横方向の凸部が増加することが、爪甲の輪郭の老人性変化の特徴である。1,2 高齢者の爪甲の色の変化で最もよく見られるのは、黄色から灰色の変色で、外観はくすんでいるか、薄いか、不透明である。70歳以上の高齢者の約5分の1に見られる特異な変色が「ナポリタンネイル」であり、白色（近位部)ピンク色（中間部)不透明（遠位部）の3つの水平帯状の変色に加えて、ルヌラがないことが特徴です1。ある研究では、骨粗鬆症と皮膚の薄さがこの特異な爪の変色と有意に関連していることが示され（P < 0.01)爪床、骨、皮膚のこれらの変化の原因としてコラーゲンの異常が示唆された3。テリーネイルは、近位部の白色帯と遠位部の横方向のピンク色帯を特徴とする明らかな白斑で、通常は肝硬変や慢性うっ血性心不全で見られるが、最近では正常な加齢過程における非病的変化として観察されている4。
加齢性爪ジストロフィー
多くの爪疾患（表1）1,2,5-18は、一般的に人々に影響を与えるが、加齢に伴って現れる頻度が高くなる可能性がある。これらの疾患には、脆い爪、爪甲鉤彎症、感染症（特に爪甲真菌症)爪甲下血腫、裂傷性出血、および爪装置の悪性腫瘍が含まれる。
表1 高齢者に多い爪の疾患
| 調子 | 臨床所見 | 管理 | 根本的な要因 |
|---|---|---|---|
| 脆い爪症候群5 – 8 | Onychoschizia
爪甲縦裂症
|
根本的な要因を特定して修正する 推奨
|
繰り返しの湿潤および乾燥サイクル、外傷、化粧品、全身性および皮膚科の疾患 |
| Onychauxis 1、2、9 | 変色、爪甲の半透明性の喪失、爪下角質増殖症 | 定期的な創面切除 | 加齢、欠陥のある生体力学 |
| Onychoclavus 1、2 | 通常、足の親指の遠位爪甲の下の柔らかい暗い領域 | 角質増殖性組織の外科的除去 根底にある骨の異常を修正する |
慢性的な軽度の外傷、骨の異常 |
| 爪甲真菌症1、2、10 – 16 | DLSO
表在性爪真菌症
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おすすめ
一般的に、高齢者の成功率は低い |
皮膚糸状菌、酵母、または非皮膚糸状菌のカビ |
| 爪囲炎1、2、17 | 急性
慢性
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急性
慢性
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急性
慢性
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| 陥入爪1、2、18 | 外側の爪のひだの炎症、肉芽組織、二次感染 | 保守的な管理 部分的な爪の剥離と外側の母体切除 |
不適切な爪の切断、顕著な爪のひだ、不適切な靴、骨の異常 |
| 爪下血腫1、2 | 痛みを伴う赤から青みがかった爪下の変色で、前に進む傾向がある | 黒色腫の 観察を 除外する急性の痛みを伴う場合は、爪甲に穴を開ける |
通常トラウマ |
DLSO-遠位・側位爪下爪水虫、PSO-近位爪下爪水虫、TDO-全ジストロフィー爪水虫。
脆い爪（fragilitas unguium
脆性爪症は、爪甲の脆弱性の増加を特徴とする多形性の異常と考えられている（図2）。爪甲の脆化は、通常、爪甲を構成する角質細胞間の細胞間接着の障害によって起こる。その結果、爪甲の側縁部が破損して横方向に分裂したり、爪甲の自由端や遠位部がラメラ状に分裂したりする。外因性因子（湿潤と乾燥の繰り返し、外傷、真菌のタンパク質分解産物など）および化学物質や化粧品（キューティクルリムーバー、ネイルエナメルの溶剤、爪硬化剤など）が根本的な原因として挙げられる。一方、爪甲剥離は、爪板の裂け目や隆起、縦方向の肥厚、または自由端で三角形の断片に至る複数の裂け目として現れることが多い。これは通常、上皮の成長と角化の異常をもたらす爪母の関与の結果である。爪甲ヘルニアを引き起こす様々な要因の中には、血管や酸素供給の異常（貧血や動脈硬化など)全身疾患（代謝、内分泌など）や皮膚疾患（角化障害や炎症性疾患）などがある。
図2 軽度の縦隆起と軽度の遠位ラメラ分裂を伴う軽度の脆性爪
脆性爪疾患の管理は、予想されるほど簡単ではないかもしれない5。まず、爪甲部と爪甲部のどちらが優勢であるかを判断し、続いて基礎となる要因を特定し、可能であればそれを修正する努力をするべきである。その後、一般的および特異的な治療を行う。5 ホルムアルデヒドを含む爪硬化剤を塗布することで、爪板を強化することができる（エビデンスレベルIII）5。しかしながら、これらの製品を使用する際には、脆さ、爪下角化症、爪甲剥離（すなわち、爪床からの爪板の剥離）を引き起こす可能性があるため、注意が必要である。機械的な爪甲の保護と割れ目の充填はエナメルを使って行うことができるが、その後エナメルを除去する際にかなりの脱水症状が起こる可能性がある。いくつかの研究では、ビオチン2.5mgを1日1回、1.5～15ヵ月間経口摂取することである程度の効果が得られることが示されているが、これらの研究は大規模なものではなく、二重盲検プラセボ対照試験でもなかった（エビデンスレベルII）5-7 最後に、ある研究では、コリンで安定化したオルトケイ酸の形でケイ素10mgを1日1回摂取することが脆性爪症候群の治療に有益である可能性が示された（エビデンスレベルIII）8。
爪囲炎
爪甲の局所的な肥大（図3）は、オニショウとして知られており、一般的に爪甲の半透明性の低下、変色、およびしばしば爪下の角質増殖として臨床的に現れる。痛みを伴うこともあり、時間の経過とともに遠位爪甲剥離症、爪下出血、爪下潰瘍、爪水虫のリスク増加などの合併症を引き起こすこともある1,2。高齢者に多く見られるバイオメカニクスの問題（足指の重なりや不足、足と靴の相性の悪さ、制御筋の短縮による足指の座屈に起因する足指の収縮を特徴とするdigiti flexiなど）が要因となっている可能性がある。
図3 Onychauxis。変色と爪甲の透光性の喪失を伴う爪甲の局所的な肥大
肥厚した爪甲の一部または全部を定期的に剥離することが好ましい初期治療である（エビデンスレベルIII）。1,2,9 その他の治療法としては、電気ドリル、爪剥離、または40%以上の尿素ペーストなどが有効である（エビデンスレベルIII）。複雑な症例や再発した症例では、最後の手段として化学的または外科的な爪甲切除術を行い、侵された爪甲を永久に切除することがある。
爪下コーヌス（Onychoclavus）
爪甲板は、高齢者によく見られるもう一つの角質増殖症である。典型的には、爪甲遠位部（最も一般的には大爪）の下に位置し、圧痛のある暗色領域として現れ、良性または悪性の爪下メラノサイト病変と容易に混同されることがある1,2。背景にある原因としては、慢性的な軽度の外傷や、足と靴の不適合、digiti flexi、第5趾の回旋、外反母趾などの骨の異常に起因する持続的な局所圧迫が挙げられる1,2。
感染症
様々な病原体（真菌、細菌、または寄生虫）が、主に爪甲に感染するか、または爪溝などの構造物を介して感染し、二次的に爪甲に影響を与える。
爪真菌症は、足の爪や指の爪の真菌（皮膚糸状菌、酵母、非皮膚糸状菌のカビ）感染症である。爪真菌症のリスク増加は、性別、高齢、喫煙、基礎疾患（末梢動脈疾患、糖尿病、免疫不全など)素因となる遺伝的要因など、複数の要因と関連している10,11。 -爪水虫の90%以上はTrichophyton rubrumやTrichophyton mentagrophytesなどの皮膚糸状菌が原因であり、残りの90%はCandidaなどの酵母やScopulariopsis brevicaulisなどの非皮膚糸状菌性のカビが原因である10。
このタイプの爪水虫は、通常、T rubrumによって引き起こされ、爪甲剥離、爪下の角質増殖、爪の肥厚、変色などを呈し、最初は爪甲下から始まり、爪床に沿って徐々に近位に広がる真菌の侵入によって引き起こされる。もう一つのサブタイプは表在性爪真菌症(図5)であり、爪甲の背側に真菌が侵入することにより、黒色(脱脂菌による)または白色(T mentagrophytesによる)の斑状の変色を呈する10。近位爪甲下の爪真菌症は、通常、T rubrumによって引き起こされ、臨床的には月丘の下の白い部分として現れ、遠位に向かって進行する。これは、免疫不全の人によく発症し、HIV感染の手がかりとなるため、認識すべき重要なサブタイプである。全身ジストロフィー型爪水虫は、爪水虫のサブタイプであり、HIV患者や慢性粘膜皮膚カンジダ症患者などの免疫不全患者に見られることがある10,13。
図4 遠位および側方の爪下の爪水虫
爪甲剥離、爪下角化症のほか、爪の肥厚や変色が見られる。
図5 表在性爪甲炎
爪甲の背側に白い斑点状の変色を認める。
爪水虫を効果的に治療するためには、基礎となる病原体を特定して正確な診断を下すことが必要である10,14。過ヨウ素酸シッフを用いた病理組織検査、KOHベースの顕微鏡検査、真菌培養など、いくつかの診断法を単独または組み合わせて用いることができるが、前者が最も感度が高く、感度は98.8%に達している（エビデンスレベルI）。 治療法には、抗真菌剤（外用または経口)機械的または化学的治療、またはこれらの組み合わせがあるが、その選択は、対象となる爪の数、爪真菌症の重症度、原因物質、薬剤の副作用、薬剤相互作用の可能性（特に、すでに複数の薬剤を服用している高齢者の場合)および費用などの複数の要因に応じて個別に行う必要がある15。テルビナフィンは、連続投与、断続投与にかかわらず、殺菌効果、安全性、薬物相互作用の可能性の低さから、特に高齢者において、皮膚糸状菌による爪水虫の治療に経口薬の中で最も有効であると考えられている（エビデンスレベルI）15,16。
高齢者にまれに見られる爪傍炎は、二次的な爪板の変化を引き起こす可能性のある急性または慢性の爪郭感染症である1,2,17。一方、慢性爪囲炎は、キューティクルの欠損を伴う爪溝の発赤と腫脹、および爪板の二次的な変化である複数の横方向の隆起を呈する（図6）。カンジダ種やグラム陰性菌が通常の病原体である。管理方法としては、抗真菌剤や消毒剤の外用に加え、爪甲を乾燥させておくことなどが挙げられる（エビデンスレベル2）1,2,17
図6 慢性寄生虫症
爪のひだが赤く腫れ、キューティクルが失われ、二次的な爪板の変化が見られる。
乳幼児、免疫不全患者、高齢者などの特定の集団に疥癬菌が感染すると、爪の病変を含む特異で珍しい症状が現れることがある1,2,19。爪下の角質層に生息し、持続することで、長期にわたる感染を引き起こし、老人ホームでは高齢者とその介護者の間でパンデミックする可能性がある1,2,19。管理には、糖尿病治療薬の使用に加えて、爪を切ったり、疥癬治療薬で爪先を磨いたりすることが必要である（エビデンスレベル3）1,2,19。
爪甲鉤彎症（巻き爪）について
爪甲隠蔽症は、爪甲の過湾曲、皮下発育爪、または側爪溝肥大により、爪甲が隣接する側爪溝に侵入することで生じる。臨床的には、肉芽組織や二次感染を伴う側爪溝の炎症が見られる。若年成人に多く見られるが、高齢者でもまれに爪甲鉤彎症を発症し、疼痛、歩行困難、障害を引き起こすことがある1,2,18。原因となる要因としては、不適切な爪切り、長趾、突出した爪溝、サイズの合わない靴やヒールの高い靴、多汗症、骨の異常などが挙げられる。
保存療法としては、足をぬるま湯に浸し、綿棒を爪甲の生え際に当てるなどの方法がある。完治のためには、爪の部分的な剥離と外側の母指球の切除、フェノール療法、または外科的に爪母を直接切除することが最も効果的である（エビデンスレベルI）1,2,18,21
VandenbosとBowersは、巻き爪の原因は爪の異常ではなく、周囲の皮膚の過成長であると考え、爪甲周囲の軟部組織を十分に切除・除去することを基本とした処置（Vandenbos処置と呼ばれる）を行った22,23。22,23 術後の合併症には、爪床の感染、再発、美容上の問題などがあるが、再発や骨髄炎を伴わないと報告されている。Noël18は、母斑切除を伴わない巻き爪の外科的減圧術（爪甲周囲の軟部組織を大量に切除し、炎症を緩和する）が非常に有効であると述べている（エビデンスレベルIII）21。この方法を用いれば、爪の解剖学的構造と機能を完全に保存することができ、治療的にも美容的にも優れた結果が得られる。
爪下血腫
爪下血腫（図7）は高齢者によく見られる。爪下血腫は、最初は痛みを伴う赤色の爪下の変色として現れ、前方に移動し、時間の経過とともに青みを帯びて痛みがなくなる傾向がある。時には、遠位部の爪甲剥離が後遺症として生じることもある。爪甲下の変色が前方および遠方に移動することは、この病変を母斑やメラノーマなどのメラニン細胞性病変と区別する上で、非常に有用な臨床上の手がかりとなる。明らかな外傷歴がない困難な状況では、尿検査試薬ストリップは、非侵襲的かつ非常に効率的に爪下出血を診断する方法である24。しかし、爪下腫瘍は自然に出血したり、軽度の外傷に先行したり、軽度の外傷後に初めて認識されたりすることがあるため、爪板下に血液が存在するからといって、併発する新生物を完全には排除できないことを念頭に置くべきである25。爪下腫瘍は、外傷による爪床の裂傷に続いて爪板に血液が貯留することが最も一般的な原因である1,2。管理の中心は、安心させることと爪の観察であるが、急性で圧迫感のある症例では、爪板に穴を開けて圧迫感を和らげることも可能である。メラノーマを除外した後の慢性例では、自然治癒のために観察するのが最善である。
図7 爪下血腫
赤から青みがかった爪下の変色。
裂傷性出血
爪甲下のスプリンター出血は、通常、爪甲下の線状の変色として現れ、初期の赤色から数日で暗褐色または黒色に進行する1,2。後者の近位型は一般的に若年成人に多く見られ、基礎となる全身疾患の治療が必要であるのに対し、前者の外傷に伴う遠位型は高齢者に多く見られ、一般的には自然に治癒する。
爪甲の悪性腫瘍
Bowen病やメラノーマなどの一般的な爪甲の悪性腫瘍の発生率は、年齢が上がるにつれて増加する傾向にあり、通常は高齢者に多く見られる。
爪甲ボーエン病は、通常、爪溝上皮から発生し、その発症には、外傷、ヒ素、X線照射、慢性爪甲炎、ヒトパピローマウイルス感染（特にヒトパピローマウイルス16,34,35）など、複数の要因が関与している26。通常、爪周囲または爪下の潰瘍性角化性病変として現れ、爪甲剥離を伴うこともあるが、あまり一般的ではない症状として、縦方向のメラノニキシア（図8）や紅斑（図9）が挙げられる26。この症状に対する治療法としては、モース顕微鏡手術が選択されている26。
図8 Longitudinal melanonychia:
縦方向の暗色帯は、メラノサイト病変、薬物、Bowen病などの原因で発現することがある。
図9 縦方向の紅斑
縦方向の紅帯は、まれにボーエン病の症状として現れることがある。
爪甲メラノーマ（NAM）は、通常、日本人およびアフリカ系アメリカ人が罹患し、古典的に母趾、親指、または人差し指の単発の縦方向のメラノニキを呈する。27 ハッチンソン徴候は、爪床およびマトリックスから周辺組織への色素の進展を特徴とし、このメラノーマの放射状成長期を説明するが、これもまた存在する可能性がある。NAMの診断が遅れたことが、皮膚型と比較して相対的に予後が悪い原因であると考えられる。初期管理は、特に孤立した縦方向のメラノニキを呈する高齢の患者に直面した場合、高い疑念を持つことから始まる27。
その他の爪の症状
爪の変化を認めた高齢患者を評価する際には、いくつかの他の疾患を考慮する必要がある。これには、皮膚の炎症性疾患（乾癬など）28,爪用化粧品29,30,全身性疾患（腎疾患など）31,薬剤（抗凝固薬やβ遮断薬など）に関連した変化が含まれる32。皮膚疾患、爪用化粧品、全身性疾患に関連した一般的な爪の変化を、それぞれ表2,3,3,4,4に簡単にまとめた。
表2 一般的な皮膚疾患による爪の変化
| 調子 | 特徴的なネイルの変更 |
|---|---|
| 乾癬 | 不規則な大きくて深い爪のくぼみ爪床の 鮭の斑点（油滴の兆候）（黄橙色の変色） 爪甲剥離症爪甲 下角化症、爪甲の肥厚、線状出血もある可能性がある |
| 扁平苔癬 | 爪の菲薄化、隆起、および裂け目 背側翼状片（近位の爪のひだの爪床への接着） |
| 円形脱毛症 | 幾何学的に小さく、表面的で、規則的に分布している爪 のくぼみ半月の紅斑 |
| ダリエ病 | 縦方向の赤芽球 遠位端のV字型の爪甲のニッキング |
| 粗造爪 | 20本の爪のジストロフィー 爪の粗さと過度の縦方向の隆起 特発性であるが、円形脱毛症、乾癬、または扁平苔癬の症状である可能性がある |
表3 化粧品材料および施術による爪の変化
| 要因 | 関連する爪の副作用 |
|---|---|
| 化粧品原料 | 刺激性およびアレルギー性接触皮膚炎 ネイルプレート染色 |
| 美容手順 | 外傷および機械的損傷 感染症 |
表4 全身疾患の重要な爪徴候
| ネイルサイン | 一般的に関連する全身性疾患 |
|---|---|
| さじ状爪（平形とスプーン形のネイルプレート） | 重度の鉄欠乏性貧血 |
| 近位線状出血 | 細菌性心内膜炎 抗リン脂質抗体症候群 動脈塞栓 血小板減少症 血管炎 旋毛虫症 |
| 見かけの白血病（白い爪、圧力で色が薄くなる） | 半分と半分の爪（白い近位半分）
テリーネイル
Muehrckeライン（複数の横方向の白っぽいバンド）
|
| 腹側の翼状突起（遠位の爪甲の爪甲下への接着） | 強皮症 |
| ばち指（爪甲が大きく曲がりすぎて、近位の爪のひだと爪甲の間の角度が180°以上広がる） | 片側性、神経性（片麻痺）および血管障害の 場合両側性、肺、心臓、胃腸、感染性、および内分泌疾患の場合 |
| ネイルフォールド毛細血管異常（毛細血管密度の低下と無血管領域が拡張した毛細血管ループと交互になっている） | 皮膚筋炎 強皮症 |
結論
高齢の患者さんは、痛みや日常生活への影響、美容上の問題、さらには悪性のものまで、一般的な爪の変化やジストロフィーを訴えることがある。家庭医や他の専門医が正確な診断を下し、最適な治療を行うためには、これらの疾患に対する認識が不可欠である。
注意事項
キーポイント
爪の変化は高齢者によく見られるものであるが、主治医の注意を引くことができず、見過ごされていることが多い。高齢者の爪の変化は、重篤な症状を引き起こし、すでに活動が制限されている高齢者の日常生活に支障をきたす場合と、無症状であっても外観上の問題が大きく、心理的な悪影響を及ぼす場合がある。正確な診断とより良いケアを効果的に行うためには、家庭医が一般的な爪の異常とその根本的な原因についての知識を持ち、精通していることが重要である。
エビデンスのレベル
レベルⅠ：適切に実施された無作為化比較試験、システマティックレビュー、またはメタアナリシスが少なくとも1つあること
レベルII ：その他の比較試験、非ランダム化研究、コホート研究、症例対照研究、または疫学研究、できれば複数の研究
レベルIII：専門家の意見やコンセンサス・ステートメント