ジョン・キャンベル博士
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医師、心臓専門医、医学研究者、作家のAseem Malhotra博士
Cardiology with Dr. Aseem Malhotra
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Aseemの最近の論文
- 心臓は筋肉でできているわけですが、この筋肉について教えてください。
- この心筋が炎症を起こすとどうなるのでしょうか？
- 心筋炎を引き起こすものは何でしょうか？
- 心筋炎をどのように認識するのでしょうか？
- 心筋炎になるとどのような結果が考えられますか？
- 現在、どれくらいの心筋炎が起きているのか、また、その発生率は最近変化しているのですか？
- 次に、心膜炎についても同じような質問をします。
- 心筋の話に戻りますが、心筋が活発に収縮する筋肉であるならば、良好な血液供給が必要ではないでしょうか？
- 冠動脈のどこが悪くなるのでしょうか。
- このアテローム性動脈硬化症、アテロームとは何でしょうか？
- この冠動脈の毛羽立ちが発生するまでには、どれくらいの時間がかかるのでしょうか？
- 最近、発症の速度に変化はありますか？
- 冠動脈プラークとは何か、どのようにして血栓を作るのですか？
- 炎症の過程でプラークが不安定になることがあるのですか？
- 心筋梗塞とは何ですか、これは心臓発作と同じですか？
- 心停止とは何ですか？
- 心停止はどのように治療されるのでしょうか？
- 心筋梗塞と心不全の違いは何ですか？
ジョン・キャンベル 0:00
さて、この動画へようこそ。現在、2022年10月25日火曜日です。医師、コンサルタント、心臓専門医、医学研究者、作家のアセム・マルホトラ博士にお越しいただき、大変光栄です。今回は心臓のお話を伺いたいと思います。それでは、おはようございます。
アセム・マルホトラ 0:23
おはようございます、ジョン。あなたとお話できることを大変うれしく思います。ここ数ヶ月、あなたのビデオを見るのが大好きで、楽しんでいます。ですから、今ここにいるのは本当に素晴らしいことです。
ジョン・キャンベル 0:32
そして、あなたの記事も読ませていただいています。ですから、会えて嬉しいです。それで、私は基本的に見られる心臓について話したいと思います。心臓は驚くべき構造をしています。妊娠して数週間後に鼓動が始まり、数週間後まで鼓動し続けます。
そして、ほんの数秒後まで鼓動し続けるんです。しかし、死ぬ前なんですよ、本当に 心臓はエネルギーを消費し、収縮します。そして、これらの部屋にはすべて、驚くべき血液の流れがあります。
心臓は収縮し、エネルギーを生み出し、私の耳に血液を送り、足の指に血液を送っているわけです。ですから、そのために何らかの筋肉を使っているはずですよね？
アセム・マルホトラ 1:15
基本的なことを理解することは、患者の力を高め、自分の症状についてよりよく知ることにつながるからです。
ご存知のように、私たちの体のすべての組織、すべての細胞は栄養と酸素を必要とし、心臓は体のすべての組織に酸素を供給するポンプです。心臓がなければ、私たちは生きていけないのです。心臓は生まれたときから規則正しく拍動している筋肉なので、私たちは死んでしまうのです。
心臓が血液を体中に送り出し、すべての細胞が生き残るために酸素を必要とするならば、心臓はどのように生き残っているのでしょうか。実は、心臓は自分自身の血液供給源を持っているのです。そして、心臓は自分自身を通して血液を送り出すことができます。
ですから、もちろん、酸素を含んだ血液が肺から心臓の左側に入ってきています。そして、その血液は全身をめぐります。大動脈、冠動脈を経由して、ポンプを動かしている筋肉に栄養と酸素を供給して、ポンプ機能を維持します。そして、すべての組織に行き渡った血液は、ご存知のように静脈を通って心臓の右側に戻り、心臓の右側が肺動脈を通って肺に血液を送り、肺が動脈を通って酸素を取り込み、また心臓の左側に戻る、というように続きます。このように続いていくのです。
ジョン・キャンベル 2:49
そして、これはすべて、この心筋、この私たちの心臓の筋肉に依存しています。
アセム・マルホトラ 2:55
その通りです。心筋は本質的に心臓の筋肉ですから、心筋の一部であるすべての細胞は心筋細胞と呼ばれます。もし、この細胞に何かが起これば、もちろん、心臓はさまざまな要因でダメージを受けるでしょう。
ジョン・キャンベル 3:13
最近、心筋炎という言葉をよく耳にするのですが、心筋炎とはどのような病気なのでしょうか？
アセム・マルホトラ 3:21
心筋炎とは、簡単に言えば、心筋の炎症です。心筋炎は、人口10万人あたり年間10〜20人が罹患する病気です。有病率は、1万人に1人から5000人に1人と、さまざまな原因があります。最も一般的なのは、従来は風邪やインフルエンザ、コクサッキーウイルスなどのウイルスでした。
実際にはかなりランダムです。そして、多くの点で、誰が感染するか、その重症度は、軽度から重度まで様々です。従来のウイルス性心筋炎を例にとると、医学部で習った3分の1の法則にしたがって、3分の1の人が予測不可能な急性心筋炎にかかり、しばしば息切れや胸の痛みを伴い、最初の2週間ほどで重症化し、通常はウイルス感染に関連したものとなっています。ウイルスが心臓を攻撃するか、自己免疫反応が起こるかのどちらかです。この3分の1の人は、残念ながら重症化して心不全になります。
これについては後ほどお話します。心臓は基本的にあまり機能せず、死ぬか、心臓移植が必要になります。次のの3分の1は、もう少し後になりますが、慢性心筋炎と呼ばれる状態になります。心筋のポンプ機能が低下しているのですが、死に至ることはなく、通常の活動が困難になり、疲労感や息苦しさを感じるようになります。そして最後の3分の1は、息切れや胸痛を伴う急性期を迎えますが、かなり早く回復することができます。これが「3分の1の法則」です。
個人的なことですが、ジョンさん、私はNHSでのキャリアの中で、数え切れないほどの心筋炎患者を管理してきました。しかし、私は子供の頃、兄を13歳の時に亡くしました。ウイルス性心筋炎で、ある週末におなかの調子が悪くなったのですが、とても元気でした。おなかの調子が悪くなってから6日以内に、心不全に陥り、心停止して亡くなりました。ですから、ウイルス性心筋炎がいかに悲惨なものであるか、私自身も体験しているのです。
ジョン・キャンベル 5:41
確かに、そうですね。では、主な特徴とは何でしょうか？痛みと息苦しさについて触れましたね？もし誰かが、心筋炎かもしれないと心配したら？どのように、どのようなことに気をつけたらいいのでしょうか？
アセム・マルホトラ 5:53
例えば、亜急性心筋炎の場合、急性に病状が悪化したり、痛みや息苦しさを感じることはありませんが、数週間から数ヶ月の間に、突然、歩き疲れた、ジムへ行くのが億劫になった、などの症状が現れることがあります。また、私が担当した多くの症例では、最近でも、病気というほどではないけれど、体調が優れないという方がいらっしゃいます。
そこで、心臓のスキャンを行い、エコーと呼ばれる心臓の超音波検査を行います。エコー検査では、心筋のポンプ機能が低下していることがわかります。心臓のポンプ機能が低下した状態を重症と呼びます。そのため、このような症状が出ることがあります。
急性期には、非常に具合が悪くなることがあります。何もしていない安静時でも、息苦しくなることがあります。胸痛を伴うこともあります。これは通常、心膜と呼ばれる心臓の外側の被膜に病変があることを意味します。診断名としては、心膜炎と呼ばれるもので、心臓の外側のケーシングが侵され、非常に強い胸痛を伴うことがあります。
通常、非常に鋭い痛みで、横になっていると最もひどく感じ、座っていると少し良くなります。また、息を吸うと、本当に鋭い痛みで呼吸します。これは心筋炎の症状である可能性もあります。これらは最も一般的なものです。その他の症状として、不規則な心拍が見られることがあります。
残念ながら、これは心臓突然死の原因でもあります。心筋に炎症が起きているので、それが最初の症状である可能性もあります。そして、突然、心臓のリズム障害と電気障害が発生します。心臓を動かすと、突然、心臓が震え出すんです。心臓はまだ動いているのですが、血液を全身に送り出すことができなくなり、意識を失ってしまうのです。もちろん、そのような状況では、すぐに蘇生させなければ、死んでしまいます。ですから、残念ながら、心臓突然死として現れることもあります。
ジョン・キャンベル 8:01
様々な原因があるんですね。つまり、基本的には心筋を傷付けるものなら何でもいいわけです。化学物質、一酸化炭素、アルコール、もちろんウイルス感染、重度の細菌感染の合併症でも傷付ける可能性があります。また、薬物や医薬品のさまざまな副作用が心筋炎を引き起こすことも知られています。
ア セム・マルホトラ 8:31
免疫学的反応を見たことがあります。最近明らかに多くの関心が集まっていますよね、最近、社会に薬理学的介入（ワクチン）を導入しました。その結果、心筋炎は若い成人に多く見られる傾向があるため、心筋炎との関連や因果関係が非常に強く示されています。ですから、最近日本で出版されたプレプリントによると、多くのすべての年齢層に影響を与えているようですが、40歳未満の40歳以下の人々でより流行しているようです。
男性では、2700人に1人の割合から7000人に1人の割合まで、さまざまな有病率があります。多くの論文で、この特定の薬理学的介入（ワクチン）が、例えばCOVIDよりも心筋炎を有意に増加させることが示されていますが、これらは少し異なります。
私が発見したのは、急性期において、病院に来る人は2700人に1人という有病率で、その他に病院に来る人がどうであれ、この薬物介入のために、必ずしも心筋炎と診断されない地域社会の多くの人を無視しています。病歴を調べ、鑑別診断を行い、最も一般的な、あるいは最も可能性の高い原因は、薬物や薬理学的介入（ワクチン）の可能性に行き着くのです。
しかし、この介入によって入院したと思われる人々の入院状況を見ると、幸いなことに、急性期には、入院した人々が死亡することはないようです。というのも、病歴に基づくゴールドスタンダード診断はMRIスキャンで、心筋に炎症が起きている部分や、瘢痕が見られることがあります。
この瘢痕は一生残るので、理想的ではありません。長期的にどのような影響があるかはまだ分かっていません。しかし、明らかに、その影響の1つは、基質となったり、心臓のさらなる電気的障害の引き金となったりする可能性があることです。もちろん、不整脈や心停止を引き起こすようなこともあり得ます。
ですから、長期的な影響という点では、まだ不確実性が残っています。短期的には、入院している患者さんへの影響はないようです。しかし、突然の心停止に見舞われる人の数が過剰であることも知っています。英国では、2021年と2020年の比較で、原因不明の突然の心停止を起こした人が14,000人います。
もちろん、その原因の1つは、イスラエルでのこの薬理学的介入（ワクチン）である可能性が高いのですが、彼らは実際に、このデータを正確に再現して見て、16歳から39歳の人々で、突然急性冠症候群が25％増加したことが分かりました。
しかし、興味深いのは、ジョン、彼らは、これはCOVIDとは関係ない、COVIDとは関係ない、と言っています、彼らはその分析ができるようになったのです。しかし、この薬理学的介入（ワクチン）には関連があったのです。ですから、心筋炎にはさまざまな原因があり、これが本当に本質的な、つまり、この疾患の概要です。
John Campbell 12:14
多くの人があまりはっきりと認識していないのは、重症度の可能性が非常に広い範囲にあるということだと思います。炎症は心筋の損傷につながり、心筋に瘢痕を形成する可能性がありますが、心筋は時間とともに回復するのでしょうか？
アセム・マルホトラ 12:33
素晴らしい質問ですね。しかし、心筋のポンプ機能という点では、数ヶ月から数年かかることもあります。心臓の筋肉を見るときに、駆出率というものがあります。これは心臓の超音波スキャン、エコーで測定されますが、正常な駆出率は、降圧55％、45～55％、軽度の障害、35～45、35％未満の重度の中程度の障害と言われています。
特に重症の場合は、通常の活動に支障をきたすことになります。しかし、一般論として、ジョン、左心室が高度に障害された場合、5年間の死亡率は50％です。ですから、かなり深刻です。しかし、ちょっと予想がつきません。このような人たちの中には、予後や寿命を改善するために、薬やさまざまなものを使って、うまくいけば改善できるかもしれないと期待している人もいます。
心筋炎の場合、その症状はさまざまです。一般的に心筋のポンプ機能が低下している人や心不全の人によく見られるのは、アルコールが非常に可逆的な核であるということです。私のところへ息切れの症状で来院された方が、心筋の検査をして、エコーで左心室の状態を調べると、明らかに週50単位以上のアルコールを摂取していると言うのですから、おそらく他のすべての要素を含めて、それが原因でしょう。
良いニュースは、このようなケースの多くで、禁酒したり、飲酒量を減らしたりするとすぐに、可逆的な状態になることです。
ジョン・キャンベル 14:23
心筋の中の妙高に線維組織があるとします。その線維組織が異常な電気的活動を引き起こし、問題となりうる不整脈を引き起こすのでしょうか？
アセム・マルホトラ 14:36
はい、ジョン。その通りです。それが懸念されることの1つは、電気的障害を発生させる焦点になることで、その程度はさまざまです。心室細動や心室頻拍を起こすと、心臓の動きが悪くなり、ポンプ機能が低下します。つまり、心臓のポンプ機能が低下し、心臓が震えるような状態になります。そして、心拍出量、すべての組織への血液供給、脳、すべてが基本的に低下して、心停止に至るわけです。
ジョン・キャンベル 15:12
そうなんです。このような人たちは、基本的に光のように消えていきますね。そして、もし私たちが後で[聞き取り不明]に到達しないなら、そう、彼らは数分以内に死んでしまうのです。そうですね。
アセム・マルホトラ 15:28
そうなんです。ですから、とても重要なんです。そうなんです。
ジョン・キャンベル 15:32
そうなんです。だから今、あちこちに除細動器があるんです。もちろん、素晴らしいことです。もうひとつ、もし軽い心筋炎であれば、慢性疲労症候群のようなものになるのでしょうか？
アセム・マルホトラ 15:50
心筋のポンプ機能が影響を受けているかどうかによるのではないでしょうか。もし傷跡が少し残っているだけなら、臨床的にも歴史的にも、心筋のポンプ機能が正常に働いている人がどのように対処しているかを見れば、何でもできるわけではないはずです。
もちろん、慢性疲労に関する問題のいくつかは、ご存知のように、多因子性であり、多くの病因を食べます。そのうちのいくつかは、人々がピックアップしていない他の何かである可能性があります。その多くは、心臓に関連する不快感や、心臓に関連する病気と診断された人が来院した際の心理的な影響である可能性もありますし、明らかに、恐怖心が、体中に多くの症状を引き起こす可能性があります。ですから、慢性疲労も除外してはいけませんね。また、身体的な影響というよりも、初期に起こったことの心理的な影響もあるのでしょうか？
ジョン・キャンベル 16:49
しかし、心臓がポンプとして効率的に働いていない場合、疲労感がその特徴の1つであることも事実だと思うのですが？そうですね。
アセム・マルホトラ 16:56
心臓のポンプ機能が低下しているのであれば、心エコー図から、たとえ軽度であっても、慢性疲労の要因になり得ますね。
ジョン・キャンベル 17:07
もちろん、β遮断薬を投与している患者さんには、心臓の収縮速度を低下させる薬を投与していない場合もありますが、患者さんはしばしば「いつも疲れている気がします」とおっしゃいます。
アセム・マルホトラ 17:18
ええ、その通りです。ベータ遮断薬の副作用としてよくあることですが、疲労を感じるのは、脳の中枢で何かが起こっているのか、それとも心臓に直接作用しているのか？これもまた、よくわからないのです。しかし、確かに疲労はβ遮断薬の一般的な副作用の一つです。
ジョン・キャンベル 17:36
この心筋は活発に収縮していますが、どのように血液を供給しているのか、少し掘り下げてみましょうか。血液の供給とは何でしょうか。血液はどのようにして大動脈から心筋の細胞に供給されるのでしょうか？
アセム・マルホトラ 17:49
冠動脈の起源は左主幹部と呼ばれるもので、心筋に血液を供給します3本の主な冠動脈があります。これらの動脈は基本的に大動脈から血液を供給されています。心臓が大動脈に血液を送り出すと 大動脈は体を一周しますが、それ自体から他の動脈が出ていて 心筋に血液を供給します。
これが冠動脈です。もちろん、これらの血管に何かが起これば、あるいは何らかの損傷が起これば、活動時に胸部不快感の症状が現れ、通常は腕から顎にかけて重くなり、休息によって緩和されます。これが狭心症と呼ばれるものです。また、心臓発作を起こすこともあります。
簡単に言うと、冠動脈から心筋への血液供給が遮断されることによって、心筋が損傷することを意味します。これが心臓発作です。軽いものから重いものまであるんですね。そうです。
ジョン・キャンベル 19:09
この動脈は血液が真ん中を通るようにきれいな内腔になっているんですよね。しかし、これが詰まってしまうと……動脈硬化が進行して、動脈が詰まってしまうのではないですか？そうですね、今でも欧米では死因の上位にランクインしています。同じような理由でしょう。
アセム・マルホトラ 19:28
ええ、ヨーロッパの男性の早死原因の第1位で、確かに、この国でも世界でも主要な死因の1つです。もちろんです。
ジョン・キャンベル 19:38
このアテローム性動脈硬化症、これらの理論的裏打ちは、発症に長い時間がかかるのでしょうか？それは生涯にわたって発展するのでしょうか？どのような種類の迅速な？そうです。
アセム・マルホトラ 19:48
そうですね、確かに、例えば陸軍将校の剖検調査から、戦争中に亡くなりました10代の若者の剖検調査から、死後の所見でも、これらの筋や粥腫のいくつかが明らかにされています。つまり、小児期や成人期初期に始まることが多いのです。心血管系イベントと呼ばれるもの、つまり実際の心臓発作は、そのほとんどが60歳以上の人に起こる傾向があります。
つまり、この病気は長い年月をかけて発症するという事実の反映です。心臓の内膜が傷つくと発症します。心臓や内膜の損傷は、私たちが大使館野細胞（Embassy Field Cell）と呼んでいるところから始まります。そして、それが体内の免疫反応を引き起こすのです。
冠動脈プラークは、狭窄と同義で、コレステロールの沈着と免疫細胞の蓄積を意味します。このことは、長い間の損傷と、それに伴う免疫反応であることを示しています。そして、小さなかさぶたのようなものができるのです。このような表現が適切だと思います。
それが時間をかけてゆっくりと積み重なっていくのです。狭心症と呼ばれる心臓発作を起こすほどではないにせよ、血液供給が遮断されることについては、通常、狭窄が70％以上でなければならないことが科学的に解明されています。つまり、内腔の70％が閉塞している状態です。
ウォーキングなどの運動で症状が出るのは、何らかの運動をしたときに、体や組織の要求が高まり、より多くのエネルギーや酸素を必要とするためです。その結果、胸痛や胸部重苦しさなど、胸の不快感を感じるようになります。動脈が突然閉塞すると、それは数分以内に起こる可能性があります。
閉塞や狭窄が突然起こると、まるで火山が噴火するように、あるいはニキビが破裂するように、閉塞した部分のプラークの中身が放出されるのでしょうか？血流にのって、閉塞した部分の周りに急性血栓ができます。そして、血液が完全に遮断された状態が2分以上続くと、心筋がダメージを受け始め、心臓発作を起こすのです。
これが心臓発作の正体であり、発症のメカニズムです。しかし、興味深いことに、70％以上、あるいは80％や90％の閉塞がなくても、心臓発作を起こすことができるのです。実際、心臓発作の86%は70%未満の狭窄で起こっています。どういうことかというと、人は突然破裂するのです。
しかし、その要因としては、食生活の乱れ、心理的ストレス、喫煙、などが挙げられますが、これは典型的なものです。これらは、ある状況下では心臓発作を引き起こす可能性があります。しかし、そもそも心臓病を発症する危険因子は、急性期の発作を引き起こすものと同じものです。
そして、それは少し不規則で、時限爆弾のようなものです。そして、それは少しランダムである可能性があります。特定の時間に何が起こるかという点では、いつがそうなのですか。
ジョン・キャンベル 23:29
私たちの多くは、これらのプラークのいくつかを持っているでしょうが、それらはきれいに覆われています。プラークは安定しているので、このプラークの色が露出してしまうのは困ります。今重要なのは、プラークを不安定にさせる要因である急性炎症です。
アセム・マルホトラ 23:48
はい、ジョン？もちろんです。体内のあらゆるストレスが炎症を引き起こし、感染症や肺炎にさえなりかねません。私はこれまで、ある病気で入院してきた人たちをたくさん診てきました。例えば肺炎になった人が、5日後に呼吸器内科医や胸部専門医に呼ばれて、「この患者を診てくれないか？この患者さん、心臓発作も起こしているようなんだ」と。
そうです。通常、心臓に何らかの問題があるにもかかわらず、それが顕在化していない場合、身体にストレスがかかると、そのような状態になることがあります。炎症は、体内のあらゆる毒素を引き起こす可能性があります。
もちろん、最近発表された論文でも、最近社会に導入された薬理学的介入（ワクチン）は、数ヶ月のうちに、心臓発作のリスクと関連する血中の炎症マーカーを大幅に増加させることが分かっています。
もちろん、これも1つのメカニズムです。もう1つのメカニズムは、実際の進行です。ブロックの大きさが安定していて、進行していなければ、問題ありません。炎症が原因でブロックが不安定になったり、同様に、進行が急速に進むと、心臓発作がより早く起こる可能性が高くなります。
ですから、炎症は絶対に大きな引き金になります。数年前、私は2人の有名な心臓専門医と一緒に、スポーツ医学を充実させるという論説を書きました。主な要因は、やはり、貧しい食生活、座りっぱなし、睡眠不足、ストレス、そしてもちろん、世界の多くの地域で依然として大きな問題となっている喫煙です。
これは大きな要因です。その中で、心臓病と闘う最善の方法は、コレステロールを下げることに執着することではなく、インスリン抵抗性と呼ばれる心臓病の根本的な原因に焦点を当てることである、と述べています。インスリン抵抗性とは、体がインスリンというホルモンに対して、時間とともに抵抗力を持つようになることです。
インスリン抵抗性を引き起こす要因は、血糖値をコントロールするホルモンであるインスリンが過剰に分泌されるか、細胞がインスリンに対して抵抗性を持つようになるかのいずれかですが、その要因は以下の通りです。
つまり、食生活の乱れや、座りっぱなしの生活、心理的ストレスが原因ということです。しかし、興味深いことに、私たちが最近発見したのは、約2年前に社会に導入されたこの薬理学的介入（ワクチン）は、心臓発作や心臓突然死と非常に強い関連があるようです。
ジョン・キャンベル 26:37
最後に想定しておいてほしいのは、私たちはかなり多くのことについて話してきましたが、私たちが物事を説明する際に、もう少し正確さが欲しいという人のために、それを使うことができます。つまり、私たちが言いたいのは、芸術の固まりの進行はアテローム性動脈硬化症で、それは何十年もかかりますが、～のプロセスによって加速される可能性があるということなんです。
アテロームが、そう、アテローム性動脈硬化は一様ではなく、プラークがあるのです。重要なのは、プラークの上にきれいな屋根があると、そのプラークは安定するということです。しかし、プラークが不安定になると、プラークと呼ばれる血栓形成物質が血液中に入り込み、血栓症を引き起こす可能性があります。
血栓のレベルは、急性冠症候群の重症度、不安定狭心症か、もっと深刻な心筋梗塞か、実際に心筋が死んでしまうか、によって異なりますが、心筋に障害があると、異所性収縮の領域が発生することがあります。その結果、電気的に不安定になるのです。心臓発作は心筋の損傷ですが、心停止は不整脈、つまりA Wyndemereのことです。心臓へのダメージに関連するものです。これは正確なのでしょうか？
アセム・マルホトラ 27:57
はい、とても、完璧に表現してくれましたね、ジョン。心臓発作は、冠動脈の閉塞が原因で心筋に損傷を与えるという、非常に特殊な状況であることを人々に理解してもらうことが重要だと思います。一方、心停止は基本的に心臓の鼓動が止まることを意味します。
心停止は心臓が停止することです。心臓が止まるということは、心臓の筋肉が動かなくなるということで、心臓発作でなくても心停止になることがあります。外傷、出血、重度の感染症、敗血症など、他の理由でも心停止が起こる可能性があります。
ジョン・キャンベル 28:37
そうですね、個人的にとても心停止になりたいと思っています、それが私の野望の一つです。心臓はいずれは止まらなければならないのです。しかし、医療関係者でない多くの人が、このことに興味を持ち、この専門用語を学んでいるのは驚きです。
なぜなら、もちろん、自分自身や家族の健康が極めて重要であると判断されるからです。私はそれが驚異的なレビューだったようです。基礎的な心臓病学、本当にありがとうございました。私たちは、私のチャンネルとあなたのチャンネルでこのビデオを置くつもりです。
ですからチェックアウト継ぎ目チャンネルはちょうどそれを開発していると、この男は出てくることができるものの量はちょうど驚異的です。ということで、ぜひチェックしてみてください！きっともっといろいろなものが出てくると思いますよ。では。ところで、これは広告だと思うのですが、消したければ消してください。
アセム・マルホトラ 29:43
ええ、その通りです。ジョン、あなたがそれを言ってくれてうれしいです。なぜなら、私はエビデンス・ベースト・メディシンが大好きだからです。
そして最後に、ジョン、最も重要なことは、患者の好みや価値観、個人レベルを考慮することです。そうそう、9月7日から9日にかけて、ユーストンホテルで講演をする予定です。そして、YouTubeで「a second opinion. safe and effective」（安全で効果的な、セカンドオピニオン）というドキュメンタリーの上映もあります。これは、10ポンドで、お金をもらっているわけではありません。もちろん、できるだけ多くの人に来てもらいたいと思っています。
ジョン・キャンベル 30:54
そして、もしあなたがこのビデオを見ているなら、11月7日以降、同じチャンネルでビデオを見るだけでいいんです。もちろん、内容は同じになります。素晴らしい、どうもありがとうございました。私たちは、あなたの行動に本当に感謝しています。
個人的なことですが、あなたは自分の言うことのために苦しんできたと思います。そして、これこそまさに医療が人々の、人々による、人々のためにあるべき姿であり、あなたが行っていることなのです。そして、私や見ている多くの人に代わって、あなたに感謝したいと思います。
アセム・マルホトラ 31:24
こちらこそ、ジョン、ありがとうございました。
ジョン・キャンベル 31:26
さて、このビデオはこれでおしまいです。ご視聴ありがとうございました。