doi.org/10.1177/1457496918757579
As We Continue to Drift Into a Totalitarian Medical System: A View of a Country Boy
2018年2月16日オンライン版初公開
アメリカの片田舎に住んでいる私でさえ、私たちを取り巻く医療界（ここではアメリカの話をしているが、他の国にも当てはまるかもしれない）が、「全体主義-資本主義モード”に確実に移行していることを感じ、観察することができる。あるいは、全体主義的医療システム（TMS）とでも呼ぼうか。
この辺りの医療制度は常に資本主義的で、強大なドルの奴隷であったことは明らかである。しかし、過去のシステムは、ある種、温和で啓蒙的な保守資本主義であったと言えるかもしれない。しかし、現在のシステムは、もう一つの資本主義を象徴している。それは、古典的な全体主義・独裁主義の路線で行われる、厳しく、硬直した、統制のとれた、残酷な資本主義である。1990年代後半のアメリカ、そして今日の中国を考えてみてほしい。おわかりだろうか？
このような新興のシステムでは、医療機械を動かしているエンジンである私たち医師は、ほとんど何も言うことができず、農奴に成り下がった。もちろん、その機械が実際に存在する患者たちは、決して多くを語ることはなく、永遠に農民であった。無知な人々は「これが世界最高の医療システムだ」というプロパガンダを貪欲に買い、裕福な人々は（自然淘汰によって少しは情報を持っている）、お金で最高の医療が買えることを理解していた（彼らは今でもそうだ）。富裕層は（自然淘汰によって、より多くの情報を持っている）、お金で最高の医療を買うことができると理解していた。
全体主義的な医療への流れは、ゆっくり、徐々に進んでいる。こうして、医療業界の奴隷である農民たちは、それを感じ取れず、シフトを実感できず、あるいは無視することを好み、とにかく、こう言いがちである。どうしたらいいんだ？どうしようもない。
しかし、もしあなたが自分の周りや近所を注意深く見て、同僚と話し、患者に質問し、メディアを追いかけ、立ち止まって自分の給与明細や電子医療記録（EMR）を常にまぶしそうに見て、雇用主が作り出すプロパガンダの連射を無視しようとするなら、初めて私が話しているシフトを理解することができるだろう。
そして、以下にTMSの主要な構成要素を簡単に紹介する。たとえ1つ1つの項目が1冊の本に値するとしても、皆さんの注意力は非常に限られており、この小さな記事をわざわざ読み終える人はごくわずかだと思いますので、簡潔にまとめた。
ホスピタルズ
病院は怪物、産業界の怪物となり、どんどん大きくなり、合併に合併を重ね、力をつけてきた。非営利という言葉は意味をなさなくなった。
病院は、管理者、マネージャー、そして名札に書かれた無数のばかげた肩書きを持つ非医療従事者の大群によって管理され、中国の巨大な工場のように機能している（ただし、はるかに効率が悪い）。実際、病院のピラミッドは逆になっており、患者をサポートするスタッフの数が、患者に接するスタッフの数を大きく上回っている。多くの小さな病院では、ある日突然、患者よりも管理者の方が多くなっている。
卓越性を主張するリップサービスは、「宗教」そのものだ。「私たちは最高だ、私たちは卓越した中心地だ、私たちには最高の医師がいる、最高の技術がある、そして私たちは国家のリーダーなのだ」そして、この楽観的なメッセージ（1920年代のソビエトロシアに蔓延していた強制的な楽観主義のようなもの）は、訓練を受けたプロパガンダの達人たちによって押し進められる。光沢のあるパンフレットが郵送され、どんな小さな病院でもカラフルな院内新聞、笑顔で満足している看護師の集合写真、非常に満足している患者からの手紙、そして「重大ニュース」、新しい財務担当副社長を賞賛したり、病院の管理者が集まる全国会議でCEOが行った重要なスピーチを放送したりするのだ。北朝鮮のようにね。医師が病院の運営に大きな役割を果たすことはほとんどない。申し訳ないが、医師という言葉は誤用になってしまった。医師は今や「プロバイダー」（後述）である。彼らは従業員であり、雇用され、解雇される。彼らは、システムに対する金銭的価値のために雇われるのである。このプロセスでは、無数の人材派遣会社が利益を得ることになる。いったん雇用され、契約に縛られると、雇用を維持することに重点を置くことはない。もし彼らが「生産」しないなら、もし彼らが宣伝路線から外れるなら、彼らは有用でなくなる。放っておけばいいのだ。
反対意見を述べる場所はあまりない。自分が見ているものに満足できず、問題があると感じ、機能不全や不正行為の領域についてオープンに議論しようとすると、すぐに「問題作成者」としてマークされる。システムの敵として。あなたの運命は、閉ざされたドアの向こうで決定されるのである。「オープン」なプロセスは短く、一方的である。「医師よ、君は破壊的だ、経営陣に文句を言わなかったか」救急室（ER）の看護師長は、あなたの暴言を聞いたと報告したか？、手術室(OR)で性差別的なジョークを言ったのではないか、報告されている。小さなヒールで病院内をトコトコ歩く「アシスタント・マネージャー」は、しばしば、あなたに対するそうした情報（=糾弾）を積極的に募る仕事をしているのである。いつか役に立つかもしれない。
そして、ひとたび解雇が決まれば、選択肢はあまりない。いつも言われるのは、「すぐに辞職するか、解雇するか」である。その場合、NPDB（National Practitioner Data Bank）に報告することになる。さて、このような永久的な汚点を自分の記録に刻むことを誰が選ぶだろうか？強大な病院と、費用のかかる（通常は無益な）法廷闘争に乗り出したいと思う人はいるのだろうか？辞表にサインして、別の仕事を見つけ、転職した方がいい。そうすることで、退職の理由を誰にも明かさないという秘密保持契約書にサインすることになる。あなたが観察してきた問題を決して共有することはない。あなたがサインした後、彼らはあなたに3カ月分の給料を支払うかもしれない。彼らが寛大であればの話だが。
今日の病院における内部告発者の役割は、自爆テロに例えることができる。病院内の不正行為について報告しようと思えば、それが不正行為であれ汚職であれ、生き残るチャンスはない。最近、ほとんどの病院が「非開示」文書に署名するよう求めている。つまり、病院に関するいかなることも、その壁の外で開示したり、話し合ったりしないことに同意する。どんな質問も、どんな問題も、経営陣に持ち込まなければならない。ほとんどの場合、無視される。
秘密主義は、常に全体主義体制の重要な武器であった。これが彼らが平民を支配する方法なのだ。
保険会社と病院への請求
これらの企業は、TMSの重要な構成要素である。場所によっては、これらの企業は病院グループに属したり、協力したりして、利益を共有している。彼らはCEOと株主を豊かにするために団結している。そしてまた、このゲームのルールは、より多く請求し、より少なく支払うこと、患者と一般市民を混乱させ、隠し、ごまかすことである。
病院の価格システムは全く不透明である。病院は、自分たちが請求したい額を請求するだけだ。例えば、ある州の病院では人工関節の手術に5万ドルを請求できるのに、別の国の病院では同じ手術に1万5千ドルも請求するのである。なぜか？それが可能だからだ。何の説明もない。
病院のサービスが必要で、明細書（明細リストをもらう必要がある）を調べることができる博学な人なら、ほとんど何にでも過剰に請求しようとする何度も習慣的な試みに気づかないわけがない。そして、文句を言えば、まず無視され、次にはぐらかされる。しつこく手紙を出したり、電話をかけたり、また手紙を出したりすれば、請求額を減らしてくれるかもしれない。どんな悪事も認めず、決して謝らない。独裁的なシステムは決して謝らないということを忘れないでほしい。
保険会社も同じだ。彼らの主なルールは、「まず拒否する」ことである。次に、保険金を支払わない、あるいは少なく支払う理由を探す。彼らのモットーは、「できる限り多くの請求をすること」である。ところで、EMRは、日本全国で蔓延し、TMSによって奨励されている恒常的な請求詐欺を可能にするツールである。症例の複雑さを記録するために、あらかじめ用意されたテキストを「コピーペースト」することで、より高度な請求を行うことは、どこにでもある現象であり、詐欺なのだ。
また、ここでは秘密主義が重要な要素だ。マフィアのシステムみたいにね。
プロバイダー
そう、私たち医師は、今や”プロバイダー”になってしまったのだ。多くの場所で、私たちのサービスは「アライド・プロバイダー」、つまり看護師や医師助手によって行われたり、重複して行われたりする（とTMSは考えている）。第一に、アライドプロバイダーは維持費が安い。第二に、彼らは自信がないため、多くの広範な調査を依頼する傾向がある（システムにとって素晴らしい！）。
新興の全体主義体制は、常にエリートや知識人を排除することから始まる。自由に考えることができる人たちは、敵とみなされる。彼らの翼を切り落とすのだ。このような体制では、独裁者とその取り巻きという上級階級しか存在しない。それ以外の人々は、重要でないことを感じ、常に恐怖に怯えなければならない。
経験や年功序列は意味を失った。あなたは30年の経験を持つ専門医である。TMSの中では何の意味もない。研修医を終えたばかりの男の方が明らかにシステムにとって価値があり、彼はあなたが保守的に扱うものなら何でも手術する。そして、彼はいつも私たちの意見に同意してくれる。
現在の医師を見ると、大きく2つのグループに分かれている
若い世代の医師は、より良い時代を知らなかった。彼ら、任天堂の子供たちは、政治的に正しい環境で育ち、成功するように教育された。そして、TMSの中で成功する方法を知っている（他のシステムを知らない）：ルールを守り、幸せを築き、役に立つこと。彼らは、常に「権力者」（ブラザー）に監視されることに慣れている。彼らは、患者が自分についてどう考えているかを示すことを目的とした、欠陥のある、偏った、費用のかかる、生産性の低い商業システムによって評価/採点されることに問題はない。ソビエト革命の後に生まれた子供たちにとって、レーニン／スターリンの下での生活は普通だった・・・彼らは両親をスパイしてさえいたのだ。
8時間や12時間のシフト制で訓練された彼らは、ケアの継続性の重要性を理解していない。彼らにとって、医療（手術）は単なる仕事である。生活の質：お金と自由な時間、これが重要である。仲間への忠義はほとんどない。離職率が高い：「ああ、テキサスで2万5千ドルアップの給料のオファーがあったんだ」「じゃ、さようなら」。明らかに、この「技術的には進んでいるが、知的に問題のある」世代は、TMSと快適に共生している。例えば、予算に見合うのであれば、どんな新しい技術でも採用する。
旧世代
読者の多くは老害なので、詳しく説明する必要はない（若者は時間を無駄にしない）。自分の気持ちはよくわかる。ある者は、早期退職を求めるほどうんざりしている。ほとんどの人は、目隠しをし（古き良き作業馬のように）、その日のEMR（指導者の気まぐれでソフトが変わる）の中で突っ走ることを学び、続けている。定年前に羽を伸ばす。結局のところ、私たちのほとんどは、もう上位1%（つまり、総収入が年間45万ドル以上）に属していない。
そして、いつものように、TMSの政治家、あるいは御用学者になる医者もいる。いったん長い会議用オーク材のテーブルに座ることを許され、システムの秘密に触れるようになると、古い仲間の利益を忘れて協力者になるように誘惑されるのだ。権力と自己重要感というものは、ある種の中毒性を持っている。平民と一緒に苦しむより、寡頭政治家の手から餌をもらう方がいいのではないか？
アカデミア
医学界のアカデミックな大リーダーの時代が終焉を迎えている。象牙の塔で模範的な診療科を率いていたしっかりした教育者、臨床のロールモデルたちは、次第にTMSで採算の取れる診療科を管理する技術に基づいて採用され、入れ替わる医師・管理者に取って代わられていったのである。診療科の伝統は死につつある。
学術雑誌も同様だ。多数の無名のオンライン出版物（ほとんどが査読を受けていないか、査読プロセスがデマやジョークである）にかき消され、書かれた言葉に対する敬意は低下している。古くからある伝統的な学術誌でさえ、衰退しているように見える。故クロード・オルガン（Arch Surg）やジョン・ファーンドン（Br J Surg）のような偉大な編集者はもういない。その代わりに、バナナ共和国の指導者が胸につける勲章のように、数多くの編集委員会の会員資格を集めるマルチタスクの「多忙な人たち」がいるのである。評判の良い雑誌にさえ投稿される原稿の水準は、ひどいもので、読むに耐えないものであり、おそらく信用できないものである。編集過程がずさんなため、そのような論文の多くが掲載され、しばしば重複したり、それ以上掲載されたりする。
他の場所で見られるように、医学の分野で発表されていることの多くは、「フェイクニュース」であったり、偏向報道であったりする可能性がある。もう何も信じられなくなった。業界後援の疑似研究によって、何が捏造され、何が移植されたのか、何が本当なのか、わからないのだ。ドルとTMSが情報を支配しているのである。
寄生虫
寄生虫の軍団がこの怪物を支えている。それぞれが、「ヘルスケア」に費やされる巨額の資金（世界最高額）の分け前をかすめ取るのだ。例えば、病院経営のコンサルタントは、より効率的に（つまりより冷酷な全体主義的に）なるにはどうしたらよいかを病院にアドバイスするためにあちこちに出向く。2日間の訪問、簡単なインタビュー、陳腐なパワーポイントのプレゼンテーション、そしてありきたりな提言（解雇、雇用、統合）の簡単な要約-5万ドルを無駄にしたCEOは、数ヵ月後にボロボロの病院を辞め、さらに別の病院を「救う・・・先頭に立つ」ために移動するのだ。
外部の人材派遣会社が遠隔操作で管理職を引き受ける。独裁者は外注を好む。自国の兵士に頼るより、宣教師を雇った方が安全ではないか？
多数の医師、プロバイダー、人材紹介会社が、あらゆる人の移動と雇用を管理している。週末にロカムの外科医が必要な場合、1日1500ドルを支払い、500ドルは代理店に支払われる。
産業・医療複合体ゴリアテについて、くどくど説明する必要はない。それが何をするかは存知の通りである。
そして、TMSは世界で最も無駄な医療システムとして、年々その数を増やしている。つまり、社会と庶民にとって無駄なことなのだ。それを率いる独裁者やオリガルヒには関係ない。
患者・医療の質
患者。誰が患者を気にかけるのか？2000万人が保険に加入していない？もうすぐ5,000万人が保険に入れない？誰が気にするんだ-あの欠陥だらけのオバマ・ケアを廃止すればいいんだ！
そして、蔓延する偽りのプロパガンダを超えた、本当のケアの質（本物）について気にかける人はいないだろう。しかし、もしあなたが気にかけ、周囲を見渡し、患者と話すなら、衰退に気づかないはずがない。リーダーシップの不在、断片化、そして卓越性を装うことで覆い隠された混沌である。あなたは病気である。かかりつけの医師は不在である。ERに行くと、調査され、象牙の塔に運ばれ、交代で勤務する「ホスピタリスト」の常に変わるチームによって治療される。そして、看護管理者や看護師「ナビゲーター」の一人の判断で、早々に退院させられてしまう。翌日、あなたは、あなたと何をすべきかわからないとERにあなたを送り返すあなたの同盟プロバイダを参照するために戻ってきた…そして、それは行くように。現代の最先端医療。
このようなことを言うと、表面的で、クレイジーで、破壊的で、大げさで、過度に暗いと思われるかもしれない。まあ、少しは誇張しているかもしれない。もちろん、世の中にはまだ良い医療が残っている。私たちは皆、暗くなりつつある空を背景に光を放ち続ける外科医や医師、そして管理者（そして病院）を知っている。
また、私たちの多くは、まだ比較的うまくいっている、そう、「1パーセント」の範囲内ではないものの、ほぼそうである間は、衰退を評価することは難しい。そして、証券取引所はまだ私たちに微笑んでいる。
でも、あと数年待ってみよう。
そのころには、私たちの世代も高齢者の仲間入りをしているわけで、怖いことだ。
改善策を提案せずに、文句や批判をすることに何の意味があるのか、という疑問があるかもしれない。私の考えでは、このシステムには部分的な救済策はない。どんな緩和策もガンを根絶することはできない。根本的な切除、つまり単一支払いシステムに置き換えることだけが、うまくいく可能性があるのだ。しかし、これは希望的観測だ。この国では絶対に許されないことだ。TMSとその仲間は強すぎる。
一般外科医(この書類にサインするつもりはない。まだ数年は仕事が必要だ・・・)