COVID-19時代のアノスミア(嗅覚脱失)と嗅覚障害

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COVID-19 症状治療・補助療法 COVID-19

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Anosmia and loss of smell in the era of covid-19

www.bmj.com/content/370/bmj.m2808

知っておくべきこと
  • COVID-19の患者の半数は嗅覚を失う可能性がある;ガイダンスでは、嗅覚の新たな変化や喪失は自己隔離の期間を促すべきであるとされている。
  • 10人中9人の患者が4週間以内に嗅覚の大幅な改善を期待できる。
  • 嗅覚障害のほとんどの患者は、可能であればCOVID-19の状態を確認すべきであるが、更なる検査や紹介は必要ない。
  • 治療には、再確認、嗅覚訓練、安全性のアドバイス、局所コルチコステロイドが必要であるが、急性COVID-19感染が疑われる場合には、経口プレドニゾロンの投与は避けるべきである。

46歳の眼科医が2週間前から嗅覚と味覚の低下を訴えている。彼はCOVID-19に感染した可能性があると考えているが、当時は検査の基準を満たしていなかった。

COVID-19が発見され、このウイルスに関連した臨床症候群が定義されたことで、多くの診療領域が更新を必要としている。この記事は、英国の耳鼻咽喉科を代表する専門的な会員組織である英国鼻咽喉科学会(British Rhinology Society)と耳鼻咽喉科学会(ENT UK)の現在の文献とガイドラインのレビューに基づいて、においの喪失を伴う患者の評価と管理のためのガイドである1。

対象となる内容

嗅覚機能障害は一般的に見られる。COVID-19大パンデミック前の一般人口における有病率の推定値によると、成人の19.1%(75歳以上では80%)が完全または部分的な嗅覚障害に悩まされていることが示唆されている2。

2 原因は大きく分けて、導電性(嗅覚系に臭気物質が到達するための物理的な障壁)と感音性(嗅覚系が臭気物質を検出できない)に分けられる。原因は表1の上半分が一般的な原因で、下半分が一般的ではない原因となっている。特に遠隔地からの受診の場合には、包括的な病歴の把握は非常に重要である。

表1 においの消失の原因

原文参照

COVID-19感染を示唆する症状があるか?(以下の具体的な情報を参照)。

嗅覚だけが影響を受けているのか、それとも味覚も影響を受けているのか?ハーブ、スパイス、コーヒーなどの食品の匂いや味を試してもらい、AbScent3によって提案されている自宅での評価テストのような形式で匂いや味覚の能力を記録してもらう。嗅覚障害を持つ患者の多くは味覚障害を訴えるが、これは通常、本当の味覚障害ではなく、嗅覚の機能としての風味知覚の低下を反映している。患者に、食べ物が塩辛いか甘いか苦いかを判断できるかどうかを尋ねることは、味覚の機能である味覚を、再迷路嗅覚の機能である風味と区別するのに役立つかもしれない。また、味覚障害はCOVID-19では一般的であると報告されており、患者の42%にみられると考えられている4。しかしながら、これが共存する嗅覚障害の影響をどの程度受けているのか、あるいはCOVID-19の真の独立した後遺症なのかを結論づける証拠は十分ではない。現在のところ、ほとんどの患者が嗅覚の低下の結果として味覚障害に悩まされていることがエビデンスから示唆されており、そのため、評価と治療の焦点は主に鼻に向けられている。

鼻の症状を伴うことはあるか?伝導性の臭気消失の原因は、通常、閉塞や前鼻漏などの他の鼻の症状を伴っている(表2)。これらの症状(嗅覚障害を含む)は、重症度によって変動する。

表2 においの喪失を伴う可能性のある鼻の症状

 

原因不明の神経学的症状はあるか。頭蓋内圧の上昇の徴候は、無臭症の原因となることはまれであるが、中枢病変を示唆している可能性がある。しかし、アルツハイマー病やパーキンソン病などの一般的な神経変性疾患は、嗅覚障害との関連がよく知られている。

嗅覚障害は孤立しているのであろうか?そうであれば、感音性の原因が最も可能性が高く、そのうちのかなりの割合がポストウイルス(COVID-19以外の病原体によるもの)であると考えられる。

COVID-19検査

2020年5月には、蓄積されたエビデンスに照らし合わせて、COVID-195の症状として無臭症が認識され、その中にはCOVID-19患者の55%(95%信頼区間38%~70%)に無臭症が認められたメタアナリシスも含まれている。したがって、明らかな代替説明がなく(例えば、閉塞性鼻瘤、重度のアレルギー性鼻炎)、SARS-CoV-2ウイルスが局所的に活性化している突発性の嗅覚障害を有する患者には、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応(RT-PCR)(症状発症から7~10日以内に発症した場合)または血清学的検査(10日以降に発症した場合)のいずれかでCOVID-19感染の検査を行うことが望ましい。嗅覚障害とCOVID-19感染のほとんどの患者は他の症状を報告するが、16%の患者が単独症状として無呼吸症を呈している可能性がある37。

すべきこと

嗅覚障害のほとんどの患者は、プライマリーケアでの管理が可能であり、これ以上の調査を行わなくても改善することができる。主な例外は、嗅覚障害と原因不明の神経学的症状を呈する患者や、6週間以上の嗅覚障害を呈する患者である1。例えば、嗅溝髄膜腫は全髄膜腫の約10%を占め、嗅神経上皮の原発性腫瘍(嗅神経芽細胞腫)の発生率は人口100万人あたり約0.4例である。

患者にCOVID-19が疑われる、または確認された場合

RT-PCR検査のために紹介された患者は、結果が得られるまで自己隔離に関する英国政府のアドバイスに従うことをお勧めする。現在または最近のCOVID-19感染が疑われる患者、またはCOVID-19が陽性と診断された患者では、耳鼻咽喉科医の英国のガイダンスでは、COVID-19が臭気消失の原因であると考えられるべきであるとされている。

COVID-19の疑いがない場合、または患者が陰性である場合

アレルギー性鼻炎などの一般的な疾患は、プライマリケア医によって十分に認識され、治療されている(表1)が、GPは非典型的な症状や第一ラインの治療に反応しない患者の紹介を検討したいと思うかもしれない。

においの消失を伴うすべての患者に考慮すべき治療法

「嗅覚トレーニング 」は、嗅覚系の回復を誘発するために強い匂いやエッセンシャルオイルを使用する定期的なプログラムを含む自己管理戦略である。エビデンスは不完全であるが、10件の介入研究(うち1件は無作為化クロスオーバーデザイン、8件はプロスペクティブコホート研究、1件はレトロスペクティブケースシリーズ)のシステマティックレビューでは、嗅覚性嗅覚障害の回復におけるその有用性が支持されている8。

ボックス1

嗅覚トレーニングのサポート

フィフスセンス (www.Fifthsense.org.uk)

アブセント (www.abscent.org)

英国耳鼻咽喉科学会の患者さんへのアドバイス (www.entuk.org/loss-smell-video-interview-professor-claire-hopkins)

嗅覚障害に対するコルチコステロイドの使用は議論の的となっており、賛否両論ある。ENT UKの専門家ワーキンググループのアドバイスをまとめると以下のようになる。

  • 2週間以上続く臭いの消失がある患者には、局所コルチコステロイド薬(フルチカゾン点鼻液またはベタメタゾン点滴)の使用を検討することをお勧めする。
  • 鼻閉塞を合併している患者さんへのコルチコステロイド外用スプレーの提供
  • COVID-19 の診断または疑いの後の最初の 2 週間は、患者に経口ステロイドを提供しないでください(自然回復の可能性があり、副作用やウイルスクリアランスの遅延のリスクがあるため)。
  • COVID-19 とは関係のない持続的な嗅覚消失のある患者や、診断後少なくとも 2 週間以上経過してからCOVID-19 に続いて持続的な嗅覚消失のある患者に対しては、患者中心の個別化された経口ステロイドの短期コースの決定を行い、リスクとベネフィットを患者と話し合う。重大なリスクとしては、血糖値の上昇、気分の変化、精神病、大腿骨頭の血管壊死などが挙げられる。
今後の紹介

耳鼻咽喉科専門医のガイドでは、COVID-19陰性者では4~6週間以上症状が持続し、他の原因が特定されていない場合、COVID-19陽性者では3ヶ月以上経過した場合、紹介を検討することを示唆している1。患者は、耳・鼻・喉の専門家のレビューを待つ間、外用コルチコステロイドスプレーや嗅覚トレーニングなどの第一次治療を継続することが推奨されている。

図1

 

図1
耳鼻咽喉科 UKの臭いの消失管理のためのフローチャート。INCS=経鼻コルチコステロイド

 

患者中心のケア

嗅覚障害のある患者は、生活の質を著しく損なうことになり、ある患者の体験を箱2に示している。さらに、COVID-19に関連する無臭症の患者は、感染にさらされていることへの怒り、発症時に検査を受けることができないことへの不満、感染を他の人に広めてしまうことへの罪悪感などを報告することがある。ボックス3のキーメッセージのいくつかを考えてみてください。COVID-19.9の嗅覚障害については、患者情報リーフレットも用意されている。

ボックス2
患者の視点

アノスミア(嗅覚脱失)は二次元の世界を体験しているようなものである。朝の強いコーヒーの元気な香りと春の香りの癒し効果が恋しくなった。食欲は減退し、私が愛していた高級ワインは深みと複雑さを失った。良い思い出を呼び起こす香りもなく、重要な対処法を失ってしまった。不健康な煙や腐った食べ物を逃すことに常に不安を感じている。友人はこの状態を矮小化し、共感を示すことはない。ソーシャルメディアのおかげで、同じような患者と連絡を取ることができ、自分は一人ではないという安心感を得ることができた。

患者として私が最も必要としていたのは、予後や治療法についての知識であった。メディアはこの現象に魅了されていたが、自己孤独の指標としての重要性にしか関心がないように見えた。私は今、希望を必要としており、この分野のトランスレーショナルリサーチをもっと見てみたいと思っている。また、この新しい世界に適応し、自分が失ったものよりも、自分がまだ持っているものに焦点を当てるための助けも必要である。

 

ボックス3
患者さんへのアドバイス
  • フィフスセンス(www.Fifthsense.org.uk)やアブセント(www.abscent.org)などの慈善団体から支援を受けることができる。
  • 家族や友人の代わりに、オンラインの患者サポートグループを利用することができる。
  • 嗅覚トレーニングは、嗅覚能力を回復させるための安全な方法を提供している。
  • 嗅覚が戻るまでの飲食物の「使用期限」の厳守
  • 嗅覚が戻るまで、煙アラームが機能し、定期的にテストされていることを確認してほしい。
  • 10人中9人のCOVID-19の嗅覚障害患者が4週間以内に有意な改善を期待できる。
  • 調査、紹介、投薬を必要とする患者はごく少数である。

 

実践の中での教育
  • どのような症状がCOVID-19を疑わせ、検査を指示するであろうか?
  • ステロイド治療のリスクと患者の嗅覚の改善の利益を考えるとき、どのような価値判断をしなければならないであろうか?

 

この記事の作成経緯

この論文は、無臭症の管理に関する既存の文献をレビューし、COVID-19に関連する臭気消失に関連する更新を加えて作成された。エビデンスはPubMedで確認され、ガイドラインはPublic Health EnglandとENT UKの両方から入手した。

 

この論文の作成に患者がどのように関与したか

私たちは、COVID-19による二次的な無臭症の患者さんを共著者として参加させ、患者さんに関連する質問に確実に対応できるようにした。また、嗅覚喪失の患者を支援するために設立された2つの慈善団体であるAbScentとFifth Senseの両方にも関与し、原稿を批判的にレビューしてもらった。許可を得て、無臭症の患者のためのソーシャルメディアグループにアクセスし、患者の投稿で繰り返されるテーマに確実に対応できるようにした。患者の指導を受けて、医師と患者の最初の出会いに焦点を拡大し、いつ調査して治療を提供するかについて具体的な指導を行い、COVID-19に関連した嗅覚障害を持つ患者の予後について考えている。

 

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