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Altruism, gift giving and reciprocity in organ donation: A review of cultural perspectives and challenges of the concepts
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24973193/
C. Sharp, G. Randhawa
受理された日 2014年5月20日
ベッドフォードシャー大学健康研究所
キーワード：利他主義、贈与、互恵主義、民族、文化、臓器提供
要旨
生前・死後の臓器提供は、利他主義や贈与の概念で語られることが多いが、本稿ではこれらの概念に対する文化的見解を検討した。利他主義とエゴイズムの理論、贈与と互恵主義の理論を社会的交換理論の観点から概説し、利他主義と贈与の主な違いと互恵主義の幅広い意味合いを明らかにする。利他主義の概念は、返済を期待したり望んだりすることのない無私の行為であり、贈与、受領、互恵の義務があるマウズの贈与と並立している。臓器提供における利他主義と贈与についての一般的な視点を概説し、生体提供プログラムの違いによる提供動機の違いや、親族の臓器提供を決定する家族の違いを説明している。これらの動機は、利他主義や贈与に対する文化的な見解や、遺体や死に対する認識を反映している。
臓器提供における利他主義、贈与、互恵主義。文化的視点のレビューと概念の課題
1. はじめに
欧米諸国では、移植可能な臓器が大幅に不足しており、一般の人々を臓器提供に参加させるために、贈与や利他主義のレトリックが政策やキャンペーンを支えている。「贈与」と「利他主義」の概念の解釈は、文化的・社会的規範に基づいており、本稿では、これらの概念が生前および死後の臓器提供の文脈において、文化間でどのように認識されているかを検討する。
2. 利他主義、贈与、互恵主義の理論
このセクションでは、社会的交換理論に基づいて、利他主義、贈与、互恵主義の理論を説明する。
2.1 利他主義とエゴイズム
利他主義とエゴイズムの理論は広く議論されている。哲学者のComte [1]は、利他主義を、個人が利己的な利益のために行動するのではなく、他者を助ける義務があるという倫理的な義務であると主張した。
経済学の観点からは、利他的な意思決定は費用便益分析に基づいており、あらゆる交換において正義と公正を求める功利主義的な主体による合理的な意思決定であると想定されている[2-4]。
社会心理学者は、他者を助ける行為が合理的な意思決定であるとは考えておらず、利他主義は、社会を助けるための集団レベル（「集団主義」）や、規範や規則（「原則主義」）によって、他者のプラスの福祉を向上させることが動機となると示唆している[5]。社会心理学者のバトソン[6]は、利他主義は主に共感によってもたらされると考えていた。
社会生物学者は、利他主義は、種を守るための「互恵的利他主義」[7]によって動かされる、本能的な人間の特性であると示唆した[8-10]。人間はもはや食物連鎖の中にはいないので，種を守るというこの原始的で本能的なレベルは，限られた用途しかないかもしれない。
あるいは，人間は幼少期に家族や学校から道徳的推論を働かせるために，利他的な行動をとるように教えられる必要があるかもしれない[11-13]。シモンズ[14]は、人は「規範-感情的存在」（p.13）であり、合理的な選択とは異なり、規範や感情への適合性によって意思決定が行われることを示唆したエツィオーニ[15]のパラダイムを引用している。
しかし、シモンズは、次のように規範が強制力を持つ可能性があると主張している。「社会は、無力な人を助けることをより確実にするために規範を発展させてきた…助けを求める欲求の充足は、個人のプロセスだけに依存するものではない」(1991, p.13)。
純粋な利他主義への挑戦は、自由競争者問題と傍観者効果[16]であり、これらの現象は、利他的な他者の行為から個人が利益を得て、その結果、援助の可能性が低下すると仮定している。他者に助けを求めることで利他的な行動を減らすことができるかもしれないが、他人のために何かをすることは、多くの研究[17-19]で利己的な行動につながることが判明しており、純粋な利他主義は存在し得ないことになる。哲学者のランド[20]、ニーチェ[21]、コント[1]は、「人生の最大の問題は、エゴイズムに対する利他主義の優位性を達成することである」と主張した[1]。
全体として、利他主義とエゴイズムの議論は、他人を助ける動機の背後にある理解に貢献している。利他主義の社会心理学的な理解は、臓器を必要としている人に焦点を当て、その人の人生が臓器によって救われたり改善されたりすることから、臓器提供と同義であるが、意思決定が複雑で多面的であることから、単純で理想的なものである。では、利他主義とエゴイズムから離れて、交換と互恵主義について議論するが、これらはいずれも贈与交換理論と関連している。贈与は臓器提供と関連しており、この関係を分析するために贈与交換理論が用いられているが、これらを検討する前に、社会的交換理論と互恵性について検討する。
2.2 社会的交換理論
贈与交換理論と互恵性を理解するために、その背景を示すために社会的交換理論の簡単な概要を説明する。交換理論は、個人が他の個人と資源を交換することに関心があるミクロレベルと、社会システムに貢献することで利益が得られるという信念があるグループ間や社会システム内で交換が行われるマクロレベルの2つのレベルで存在する。
交換理論は、1950年代以降、さまざまな研究者によって開発されていた。
- Blau[22]、Emerson[23]、Friedman[24]は、交換から得られる利益を最大化しようとする経済的動機によって、交換の対象物には価値が与えられると主張した。
- レヴィ=ストロース[25]は、「商品は単に経済的な商品であるだけでなく、影響力、権力、同情、地位、感情といった別の秩序の現実のための乗り物であり、道具である」(p.76)と論じている。
- シンメル[26]は、交換が社会関係の基礎であると主張した。
社会的交換の学者は、個人間または社会構造内の交換が、アイテムの価値、社会構造内の社会的関係、交換を行う意図、交換自体から得られる利益を定義する意味を持つことを認めている。
2.3 互恵主義の理論
交換理論は、交換を行う意図を説明することはできるが、交換関係にあることで得られる利益の性質や互恵関係の形態については説明していない。互恵主義は、社会の安定に重要な役割を果たし、文明の社会的・倫理的側面の基礎となる「社会の重要な原則」[27, p.12]であると主張されている[28]。シンメル[29]は、互恵関係がなければ社会的結束は存在しないと主張しているが、マリノウスキー[30]は、交換が均衡しなければ罰則が適用されるため、義務が課せられると仮定している。
グールドナー[31]は、不平等な交換における互恵の否定的な規範と、相互満足に支えられた互恵の肯定的な規範、文化的規範、道徳的規範を検討することで、互恵の規範を探究したが、これらは文化的な社会システムによって異なる可能性がある。グールドナーもマリノウスキーも、社会的・文化的な互恵主義の規範が交換に存在することを示唆している。
交換の形態自体が、相互扶助の義務を期待したり、相互扶助のレベルに影響を与える可能性がある。Levi-Strauss（1969)Malinowski（30)Sahlins（32）などの人類学者は、交換の2つの類型を区別した。彼らは直接的な交換と間接的な交換があることを示唆していた。直接的な交換では、エージェントAとエージェントBという2つのエージェントが存在し、AがBに与えたり、その逆を行ったりして、お互いに互恵の利益を提供する。一般化された間接的な交換では、与える側のエージェントがいて、時間の経過とともに利益を受け取るが、必ずしも最初のエージェントからではない。間接的な交換は、直接的な交換よりも強い連帯感を生み出す[33]。Takahashi [34]は、「純粋な一般化された交換」という概念を開発した。ここでは、与えることは構造化されておらず、相互依存の方向性も決まっていない。
社会的交換理論は、交換関係の一部であることの意味を説明し、互恵理論は、互恵の方向性とその重要性を説明する。ギフト理論は、互恵性を呼び起こす交換のアイテムを説明する。
2.4 ギフト理論
ギフト交換は、商品交換とは大きく異なる。ギフト交換では、互恵関係はすぐに成立し、アイテムは疎外可能、つまり非人間的で匿名のアイテムである。贈り物の交換では、贈り物の関係と資本主義・消費者主義社会におけるその位置を解釈する方法がいくつかあるが、以下は贈り物理論の例である。
- モース[35]はギフト交換理論を開発し、ギフト関係には3つの義務、すなわち与える義務、受け取る義務、お返しをする義務があり、アイテムには贈り主の「スピリット」が含まれているとした。
- Gregory[36]、Weiner[37]、Deguchi[38]は、贈与関係における不可分性の概念に焦点を当てている。不可分性とは、社会全体に属するアイテムが高い価値を持つことを表す、モースが作った概念である。ゴドリエ[39]は「贈与の謎」の中で、これを発展させ、社会は「贈与しながら維持する」のではなく、「贈与しながら維持し、維持しながら贈与する」（keeping-for-giving and giving-for-keeping’）べきだと提案している。
- ハイド[40]は、現代世界における贈与経済を考察し、贈与は社会的動機付けがあり、贈与経済においては、名誉、地位、尊敬が取引における金銭的報酬に取って代わることを示唆している。
- ブルデュー[41]は、ギフト交換における権力や「象徴資本」を強調している。
人やグループ間のギフト関係は、ギフトとして提供されるアイテム、ギフト提供者のステータス、ギフトが提供される状況、ギフトの提供方法、ギフトの受取人が誰であるかによって影響を受ける。
利他主義の理論では、他人を助ける動機は他人の福祉を向上させることであり、互恵性は期待できないと主張していたが、臓器提供の文脈では、家族は独自の社会的・文化的規範が設定されたユニークな形のギフト交換を行うことになる。では、臓器提供における利他主義と贈与交換の理論的視点について議論する。
3. 生前・死後の臓器提供における利他主義、贈与理論、互恵主義
生体臓器提供にはいくつかの形態があり、親族への指示的利他的提供と、ペアやプールでの非指示的利他的提供：2ウェイ交換、3ウェイ交換、リスト交換、非指示的利他的ドナーチェーン：利他的生体ドナーから始まるドミノペア提供、互換性のあるペアの使用、非同時拡張利他的ドナーチェーンなどがある[43]。死者からの臓器提供では、臓器はプールに入れられ、待ち時間の長さなどの一定の基準に応じて割り当てられる。現在、贈与と利他主義の修辞学[44-46]は、同様の方法で生体および故人臓器提供の両方にわたって適用されている。このセクションでは、贈与、利他主義、互恵主義の役割に関する過去の文献を、理論的な観点と文化的規範を理解するための一般的な観点から検討する。
3.1 利他主義（Altruism）
利他主義の観点から見ると、臓器を提供する動機は、臓器を必要とする個人の福祉を向上させることである。この概念は、亡くなったドナーの家族、生きているドナー、生きているドナーのレシピエント、そして一般の人々の目を通して探究される。
亡くなったドナーの親族は、故人の意志、臓器提供に対する家族の態度、親族が亡くなったときの状況への対処、将来への希望[48]、臓器は「贈り物」であり、家族は親族を「手放す」ことになるので犠牲になるという見方[49]などに基づいて、親族の臓器提供に同意する動機となっているが、利他主義とは異なる。身内の臓器を提供することを決めるのは、死別とショックの時であり、これらの研究は、生体提供と比較して、意思決定プロセスにおいて利他主義があまり重要でないことを強調している。
生きているドナーになることを決めることは、非指示的な生きているドナーの観点からは動機付けられた利他主義である[50, 51]。Tongら[51]は、ドナーの動機は、最小限のリスクを認識することで正当化される切迫感に駆られて命のチャンスを提供すること、匿名性を維持すること、フィットネスや健康の改善などのプロセスから利益を得ることであるとしている。命を救うチャンスを提供することや、誰かを助けたいと思うことは利他的であり、これは生体ドナーの間でも同意されているが、Tong氏らが発見したように、健康へのリスクや自分の身元が明らかになることによるコストと比較して、そのメリットを評価している。このことは、利他的な選択が完全に無私のものではなく、利他主義の経済的観点が主張するように、個人にとってのリスクとコストによって調整されることを示している。
生体内臓器提供プログラム自体が、ドナーとレシピエントの経験や利他主義と互恵主義の考え方に影響を与える可能性がある。英国の Patel ら[50]は、プールドナーの場合、利他的な生体提供者がプロセスを開始し、間接的に親族を助けることができるが、提供者は強制されたと感じ、提供者にさらなる心理的プレッシャーを与える可能性があると論じている。非直接的な利他的献体では、Patelらは、プールされたプログラムの一部である場合、生体ドナーは親族に直接利益をもたらさないため、心理的健康に大きな犠牲を払うことになると述べているが、ほとんどの場合、ドナーとレシピエントの関係にプラスの効果があることが分かっている[53]。
ヨーロッパや米国の一般集団や黒人・アジア人・少数民族（BAME）コミュニティを対象とした国際的な意識調査では、寄付の意思が調査の主な目的であり、贈与、利他主義、互恵主義の概念は一般的に直接議論されていなかったが（すなわち54～56)これらの概念はいくつかの調査結果で浮上していた。Hyde and White [57]、Sanner [58]、Basuら[59]は、臓器提供に関する知識を持っていることが利他主義に影響を与えるとして、ドナーは利他的であると認識していたが、報酬は支持されていた[60]。Exleyら[61]は、シク教が寄付や困っている人を助けることを支持していると感じており、臓器提供は利他主義の表現であると考えられると概説している。Morganら[62]は、NHS（英国保健医療局）への信頼度が高ければ、人々は利他的になる可能性が高いとしている。スウェーデンのSanner[63]は、臓器提供に対する態度パターンとして、受け取ることも与えることも厭わない場合と、受け取らないことも与えないことも厭わない場合とがあるとしている。
これらの研究は、ヨーロッパ、オーストラリア、イギリスにおいて、臓器提供政策に関するメッセージが利他主義と連帯感に基づいて組み立てられており、それが参加者の回答に反映されていることを示している。LockとCrowley-Makotaは、米国、日本、メキシコの臓器提供に対する文化的見解を比較したところ、日本は脳死を死の形態として認めておらず、死を「出来事」ではなく「過程」とする文化的見解を持っており、死者から体の一部を取り出して親族以外に与えることへの懸念があることを明らかにした。そのため、故人の臓器提供は利他主義の一形態としてではなく、おそらく「犠牲」の一形態として捉えられている[64]。臓器提供の文脈における日本の利他主義は、互恵的な利他主義または献身と見なされており、贈り物をすることが彼らの互恵的な社会的慣習の一部であることから、贈り物は適切な言葉ではないだろう[63]し、互恵に対する文化的規範に関するグールドナーの見解を反映している。
これらの研究は、利他主義が臓器提供の動機の重要な部分を占めているが、社会的・文化的に縛られた概念であることを示している。臓器提供における利他主義の適用は、亡くなった親族の臓器を提供する親族であること、死後に臓器提供者登録に署名すること、親族のために生きている臓器提供者であることなど、あらゆる形態の臓器提供に共通している。この点で、臓器提供における利他主義は、提供者の意図にのみ注目し、提供された臓器が被提供者に与える影響を無視している。次節では、モースの贈与交換を臓器提供の文脈で検証し、レシピエントとドナーの両方の認識を探る。
3.2 マウスのギフトとしての臓器
モースの贈与交換理論は、生体および死亡時の臓器提供を分析するためのフレームワークとして使用されており、移植における贈与の倫理を要約していると称賛されているが[66, 53]、あまりにも単純すぎると批判されている[67]。
亡くなった臓器の提供における贈与の義務は利他主義と贈与の中に組み込まれているが、生体の臓器提供における受容と返礼の概念はそれほど明確に組み込まれていない[68]。De Grootら[68]は、レシピエントが生体ドナーの受け入れを拒否した理由として、ドナーの健康への懸念（75%)故人ドナーでは人間関係への悪影響への懸念（75%)生体ドナーでは27%を挙げている。生きているドナーは、自分の生活の質を向上させたいと考えて腎臓を受け入れ（47%)生きているドナー自身は、レシピエントに自律性を与えるために臓器を提供することを決めた（25%）。モースの贈与交換理論の利点は、受領者の受領義務と互恵義務に対する考え方を考慮に入れていることであり、これが「贈与」が受け入れられるかどうか、また互恵の意味合いからどのような形の臓器提供が好まれるかを仲介する。
GillとLowe[53]は、英国におけるモースのパラダイムに基づいて、生体ドナーとレシピエントの経験を分析した。この研究の参加者は、生体提供を受けているか、生体提供者から臓器を受け取っていた。レシピエントにとって、臓器を受け入れることは、ドナーのウェルビーイングを低下させることになり、困難であった。臓器を受け取ることで、人生が変わると報告したが、臓器提供者が任意の選択であることを納得すれば、臓器を受け取ることを正当化できるが、特定の親族が提供する場合にのみ安心できる。生体提供者にとっては、臓器提供は寛大な精神に基づいて行われ、その過程で個人的な満足感を得ることができるので、提供を決めるのは比較的簡単だった。生前贈与では、移植後の人間関係が、贈与前と変わらないか、改善されていた。移植による感情的な影響により、レシピエントがドナーに十分な感謝をすることは困難であった。ドナーは、後悔していないと感じており、親族の生活が改善されたことで、リビングドナーになりたいと思った理由を確認することができた。一方、レシピエントは、お返しができないと考え、罪悪感などの心理社会的問題を経験した。彼らは、意味のある返礼はないと認識していたが、ドナーが利用されていると感じる可能性があるため、感謝の気持ちを示したいと考えていた。
GillとLowesは、親族から直接臓器が提供された場合に、レシピエントが臓器を受け入れることが難しいこと、恩義を感じること、個人的な関係に影響を与えることを示している。Gerrand [68]は、モースの贈与交換理論は、故人からの臓器提供よりも生体からの臓器提供（この場合は直接生体提供）に適用できると主張した。Gill と Lowe が強調したように、「贈与」は個人的に直接行われる。一方、代替の生体臓器提供プログラムや死 亡臓器提供のように、臓器がプールに入るのとは対照的に、「贈与」は匿名で非個人的に行われ、ドナーに直接 感謝したり、お返しをしたりすることができない受領者にとっては、異なる意味合いを持つことになる。
Shaw [70, 71]は、オーストラリアにおける一般人と医療専門家（HCP）の間の贈与談話の概念の違いを調査した。Shawは、HCPが患者に代わって、「ギフト」の概念がMaussianの意味合いから適切ではないと推測している可能性があると結論付けている。一般の人々とHCPは、臓器提供の文脈における「ギフト」という言葉が、利他的で一方的なものであり、お返しをする義務がないと考えていることに同意した。したがって、臓器を「贈り物」または「利他主義」とする概念をより明確に定義することは、臓器提供を受ける可能性のある家族との話し合いにおいて、臓器提供の枠組みに影響を与える可能性がある。
互恵主義は、モースの贈与交換理論の重要な部分であり、で議論される。
3.3 互恵主義
臓器提供の増加に向けた互恵主義の役割については、現在の臓器提供の低さと臓器売買の問題から議論されている。闇市場を合法化するための臓器に対する金銭的報酬[72-78]、葬儀費用の負担[47, 79]、クラブモデルとして知られる、臓器を必要とする可能性のある登録臓器提供者のための優先システム[80]、減税措置[81]、臓器の優先的割り当て[82]など、さまざまな互恵主義の提案がなされている。これらの提案は仮説ばかりではなく、イランでは生体腎ドナーに金銭的報酬を与え、イスラエルでは優先システムを実践し、米国ルイジアナ州では税制上の優遇措置が与えられ、中国では社会福祉を通じて「助け」を与えたり、中国赤十字社から感謝の意を示すという政策を試験的 しかし、臓器提供における互恵主義や金銭的なインセンティブは、生命倫理の原則を守っていないとして非難されている[72]。ただし、イスラエルの優先システムのように、3年以上登録されていて、家族がドナーになった人は、移植を優先的に受けることができるというモデルもあり、臓器提供が増加している[83]。
Schweda and Schicktanz [84]は、キプロス、ドイツ、オランダ、スウェーデンにおいて、臓器提供の商業化に対する国民の考えを調査した。臓器の有用性が失われることや、死によって身体と自己が分離されることに基づいて、死亡時の臓器提供にはインセンティブを提供しても、生前の臓器提供にはインセンティブを提供しなくてもよいと考えられていた。臓器提供は、相互扶助の義務を伴う交換関係に入ると考えられており、ドナーへの恩義を感じることは、それ自体が臓器を受け入れることへの障害となる可能性がある。この恩義感は、何らかの形で「お返し」をすることで克服できると考えられており、おそらく公的なキャンペーンに協力したり、自助グループに参加したりすることが考えられる。ペアでの生体提供の交換では、マウシアン・モデルに基づくギブ・アンド・テイクの理論的根拠に基づいた互恵関係が受け入れられ、被提供者が感じる恩義感の軽減に役立つと考えられた。適切な金銭的補償の形を議論する際には、暗黙のうちに金銭的価値を持つ器官が必要とされたが、市場ベースのモデルは、寄付から利益を得ることが搾取につながる可能性があるため、受け入れられないと考えられている。これはHoeyerら[85]の文献レビューでも同様で、生体提供に対する対価の受け入れは低く、阻害要因を取り除くような互恵的な形態が一般的に受け入れられていることがわかった。
Schwedaら[86]は、ドイツで故人からの臓器提供を受けた人、生前の臓器提供を受けた人、生前の臓器提供者、一般人を対象に4つのフォーカス・グループを実施した。死亡した臓器提供を受けた人の間では、匿名性が問題となっており、誰もが相互に提供したいと考えていた。著者らは、故人の臓器提供における匿名性の要素であるクラブ・モデルを再考し、生体臓器提供者、レシピエント、故人の臓器提供者に対して、恩義の感情に対処するための心理的カウンセリングを行うことを提案している。
SharpとRandhawa[87]は、ポーランド系移民を対象とした英国での最近の研究で、モースのギフト交換、互恵主義、利他主義の概念を検討した。その結果、臓器提供には互恵性は期待されていないこと、臓器提供は利他的な意図によって動機づけられていること、「贈与」という用語は日常生活での適用が異なること、提供者の家族は親族の臓器に対する金銭的報酬を受け入れない可能性があること、提供者の家族は親族の臓器に対する葬儀費用を受け入れる可能性があることがわかった。研究[45, 87-91]では、金銭的報酬とは対照的に、葬儀費用の受け入れが支持されている。Hayden [92]は、臓器提供における互恵性に向けて公共の言説がシフトしていると主張しており、これが、互恵性の一形態として葬儀費用の一般的な受け入れがある理由を説明しているのかもしれない。
ヨーロッパ諸国やイスラエルでは、金銭的な報酬とは対照的に、互恵的な形態が原則的に受け入れられると考えられているが、実際にはそうではない。イランでは、腎臓に報酬が支払われているが、この市場ベースのシステムは、Cherry [93]やMatas [94]は倫理的に正当化できると考えているが、論争の的となっている。チェリーは、医療現場は道徳的に商業的な行為を超えた存在ではなく、臓器を贈り物や利他的な行為と見なすこと自体が臓器提供を強要する可能性があると主張した。ここからは、臓器提供における利他主義、贈与、互恵主義に対する文化的認識と、これらの概念を使用する際の課題について議論する。
4. 議論 文化的認識と概念の課題
この論文の目的は、生体および故人の臓器提供における利他主義、互恵主義、贈与理論の文化的認識と課題について議論することである。臓器提供における利他主義、互恵主義、贈与理論に対する一般市民の見解に関する文献はほとんどない。ヨーロッパ、アメリカ、オーストラリア、ニュージーランドで調査された文献によると、生前・死後の臓器提供における利他主義は、困っている人を助ける文化的規範であるが、一般市民と医療従事者の間には「贈与」の概念と、生前・死後の臓器提供におけるその使用に違いがある。
利他主義の概念は、あらゆる形態の献体に適用され、政策での定義が不十分であるため、問題がある[44-46]。臓器提供の動機は、困っている人を助けることとは異なり、利己的な行為に分類される可能性がある。したがって、利他主義のレンズを通した臓器提供は狭く、また、臓器を提供するかどうかは複雑な選択であるため、一般市民を巻き込むことが難しい一因となっている可能性がある。
最近の研究では、臓器提供者として登録する意思は、臓器を提供することで命を救うことができるという信念に影響されるが、臓器提供の意思決定は、身体の尊厳や身体全体への懸念、登録された臓器提供者への医療ケアが不十分になることへの恐れ、知識レベルを媒介とした家族からの臓器提供自体の受け入れなど、故人の権利に関する社会的・文化的規範に大きく影響されることが明らかになっている[95, 96]。したがって、臓器提供が命を救う積極的な行為であるという信念は顕著であるが、身体や死後の身体の扱いに関する神話や深く根付いた文化的慣習や信念に影響された決定である。
亡くなったドナーの親族は臓器を「贈り物」と見なしていたが[48]、臓器提供は匿名で1回限りの出来事であり、ドナーの家族とレシピエントの間で複数の交換が行われるため、モースの贈与交換理論の適用は亡くなったドナーとプールされた生体提供プログラムに限定される可能性がある。他の贈与理論は、故人臓器提供における贈与関係の要素についてより深い洞察を与える可能性がある。例えば、Gregory、Weiner、Deguchi、Godelierはいずれも贈与関係における不可触性の概念を強調しており、Randhawa[97]が発見したように、受取人を選択することを好むドナーがいる理由を説明することができる。
ギフト交換理論を生体臓器提供に適用した場合、ドナーにとっては親族が臓器を必要としているために提供する義務があり、レシピエントにとっては、親族ではない生体ドナーではなく亡くなったドナーを受け入れたいというドナー選択の課題、臓器の受け入れ、ドナーとレシピエントの個人的な関係の変化、レシピエントがレシピエントに返済する際の葛藤などが探求される。モースの贈与交換理論は、ペアプログラムやプールプログラム、故人の臓器提供と同様に匿名で提供できる見知らぬ人への非直接的な利他的提供などがあるため、すべての形態の生体提供に適用できるわけではない。匿名での提供の場合、ドナーとドナーの家族がその寛大な行為に報いられる可能性があるため、互恵主義が正当化される可能性がある。また、生前贈与の中には、ドナーとレシピエントの関係が改善され、ドナーとレシピエントが一緒に「普通の」生活に戻ることができるなど、ドナーに直接利益をもたらすものもある。Hayden [92]や贈与理論家のCheal [98,99]、Hyde [100]は、贈与経済は資本主義社会の中で成り立っていると考えており、葬儀費用のような互恵的なものが西欧諸国で受け入れられている理由を説明している。
生前贈与については、間接的な交換と直接的な交換、そして互恵の流れがどこに向けられているかによって、よりよく理解できるかもしれない。例えば、間接的な交換では、受領者は一般的な意味で社会に「お返し」をすることができるが、直接的な交換では、受領者は親族にお返しをすることができる。しかし、同種の生前贈与は返すことができないため、「贈与の専制」[101]はすべての寄付の形態に存在する。
社会的交換の観点からは、臓器自体がドナー家族とレシピエントとの間の交換のアイテムとなる可能性があり、これは、マウシアと交換の観点からの相互扶助への期待があるため、相互扶助の議論が成り立つことを意味する。政策立案者にとって、一般市民を巻き込むために互恵主義に基づく戦略を使用することは、贈与と利他主義の枠組みが、臓器提供を支えると主張されているロス氏の贈与の倫理と生命倫理の原則から離れてしまうというリスクがあるかもしれない[72]。臓器提供者の家族は、臓器が異なる方法で概念化された異なる「価値」を持ち始め、おそらく不可侵のものではなく、商品のような疎外可能なものになり、その結果、臓器提供の動機に影響を及ぼす可能性がある。
しかし、医療機関が相互に対応することで、受診者が感じる罪悪感や「負担」[101]が軽減される可能性がある。受診者は、困難な時期に身内の臓器を「犠牲」[102]にした見返りとして、提供者の家族が何かを受け取ったと感じるかもしれないからだ。ここでの課題は、米国、オーストラリア、英国など、臓器提供に関する政策や倫理が利他主義に深く根ざしている国において、許容できる互恵主義の形を定義することである。
利他主義と贈与の定義を明確にする必要があり、その定義が将来の戦略に影響を与える可能性があるからである。例えば、クラブモデルや葬儀費用のような互恵主義が受け入れられるのか、それとも共感が必要なのか、教育や組織の改善によって寄付の非動機付けを取り除く必要があるのか、などである。また、臓器を交換における贈り物と考えれば、互恵性が期待されるので正当化される。互恵性がなければ、社会的交換理論は交換が永続し、社会に影響を与えるとしており、これについてはSharp and Randhawa [103]でソーシャル・キャピタルの観点からさらに議論されている。
おそらく、一般人による故人の臓器提供における利他主義、互恵主義、贈与の概念化における重要な側面は、臓器提供の動機であり、死と身体に対する文化的見解が持つ役割を考慮することである。利他主義の観点からは、純粋に利他的な理由で提供することは理想的である。贈与と社会的交換理論の観点からは、臓器を提供することは、葬儀費用などの得られるものによって動機づけられるかもしれない。おそらく、死亡した臓器の提供が利他的であり、生体の提供が互恵的である場合[104]、インセンティブと互恵性がある場合には、どちらのアプローチも実行可能であり、Matasら[105]が主張したように適切に規制されれば、インセンティブと互恵性は倫理的に健全なものとなるであろう。
結論
全体として、利他主義の概念は、その定義と臓器提供における適用に問題がある。「贈与」という概念の適用は定義が不十分であるが、モースの贈与交換理論では、贈与交換サイクルのほとんどを受領者の役割が占めるため、学者は受領者の視点を探ることができる。
臓器提供の分野では、相互扶助の義務について広く議論されていたが、何が受け入れられるかについてのコンセンサスはほとんどない。また、臓器移植のペースが急速に変化していることや、臓器提供者になる方法がいくつもあること、身体や死に対する文化的な認識などによって、さらに複雑になっている。これらが政策レベルで明確に定義されるまでは、生体および死亡時の臓器提供における利他主義、贈与、互恵主義の概念について、一般市民を巻き込んだ議論を行うことは困難である。現在、ヨーロッパ、アメリカ、オーストラリア、ニュージーランドでは、利他主義と贈与の精神は臓器提供と同義であり、互恵主義は受け入れられるが、その形態については議論の余地があるという一般的なコンセンサスがある。おそらく一般の人々は、利他的な理由で寄付をするという文化的規範に従っているのであろうが、ドナーになるかどうか、またどのような形で寄付をするかには、さまざまな要因がある。利他主義に対する神話や誤解はほとんどなく、日常生活で実践されている行動であり、臓器提供を考える上でのシンプルなフレームとなっている。利他主義、贈与、互恵主義についての理論的な議論や理解は広く行われてきたし、現在も行われているが、互恵主義を伴わない贈与の倫理から脱却することは、それを裏付ける文献があるにもかかわらず、政策立案者にとって快適な考えではない。