All It Takes for Corruption in Health Systems to Triumph, Is Good People Who Do Nothing
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC6819626/
2019年7月6日オンライン公開
「We Need to Talk About Corruption in Health Systems 」へのコメント
Saskia Mostert 1 , 2 ,* and Gertjan Kaspers 1 , 2
要旨
保健医療分野における汚職の問題は膨大であり、患者に重大な悪影響を及ぼすことは、多くの調査で明らかになっている。それにもかかわらず、国際的な医療政策の議論の中で、医療システムにおける汚職の問題は、あまり注目されていない。Hutchinson、Balabanova、McKeeの3人は、その論説の中で、医療政策コミュニティがこの問題について語りたがらない5つの理由を明らかにしている。(1）汚職の定義の問題、（2）汚職行為の中には、実際には機能不全のシステムを機能させるための方法であるものもある、（3）汚職を研究する上での深刻な課題、（4）汚職に焦点を当てることは、より大きな問題を無視した一種の被害者非難であるという懸念、（5）汚職に取り組むために何が有効であるかについての証拠の欠如、である。今回の解説では、これら5つの「何もしない理由」を詳しく批判的に見てみた。そして、世界の人口の大多数、つまり医療制度の腐敗問題に不均衡に苦しむ低・中所得国（LMICs）の貧困層には、これらの5つの理由を無視する勇気を持った、高い道徳観と倫理観を持った善良な人々が必要であると結論づけた。貧しい人々は、この問題を変える前に、明らかに不確実な要素が含まれているにもかかわらず、まずこの問題を認めることが重要であることを理解している善良な人々を必要としている。したがって、貧しい人々には、優れた編集者、優れた政策立案者、優れた経営者、そして優れた臨床医が必要なのである。我々は、まず汚職について話し合う必要があるという著者の意見に同意する。しかし、何よりも必要なのは、それに続いて話をすることをいとわない優秀な人材なのである。
キーワード 汚職、保健分野、中低所得国
Hutchinsonらの論説1は、どのような道徳的・倫理的枠組みから見ても間違っている問題が、公の場ではほとんど議論されていないことを指摘することから始まる。このような沈黙は、それを止めるために何もできないという受動的な受け入れにつながる。続いて著者は、医学者や医療政策関係者には、自分たちの汚い秘密があると述べている。それは医療制度の腐敗である。トランスペアレンシー・インターナショナルが行った調査をはじめとする数多くの調査で、保健分野が世界の多くの国で最も腐敗していることが繰り返し確認されていることを考えると、この問題に立ち向かわない我々の姿勢は、より驚くべきものであると著者は指摘する。医療システムにおける汚職は、効率的で公正な医療を支える信頼を破壊する。そして、汚職は人命を奪う。この論説の中で、研究者たちは、医療政策コミュニティが医療システムにおける汚職について議論を始めることが明らかに難しい5つの理由について考察している。(1）汚職の定義の問題、（2）汚職行為の中には、実際には機能不全のシステムを機能させるための方法であるものもある、（3）汚職を研究する上での深刻な課題、（4）汚職に焦点を当てることは、より大きな問題を無視した一種の被害者非難であるという懸念、（5）汚職に取り組むために何が有効であるかについての証拠の欠如、である1。
この解説では、まず、認識されていない問題は変えることができないということを強調したいと思う。保健医療システムにおける腐敗に対処するためには、まずその存在を認める必要がある。実際、世界人口の80%は、汚職の影響を強く受けている低・中所得国（LMICs）に住んでいる2。これらの国では、ほとんどの人々が貧しい社会経済的背景を持ち、医療制度における汚職の問題に偏って苦しんでいる2。
最も権威のある医学科学雑誌でさえ、医学、医療、医療政策に影響を与える重要な問題について、責任あるバランスの取れた議論を促進することにより、公衆衛生を向上させるために医学の科学と芸術を進歩させたいと主張している。ではなぜ、政策立案者、管理者、臨床医の指針となるべき医学科学雑誌が、世界の数多くの国で良好な医療と公衆衛生を妨げる最も重要な問題を議論しようとしないのであろうか。1 この解説では、何もしないことに対するこれら5つの言い訳を詳しく見ていきたいと思う。
しかし、トランスペアレンシー・インターナショナルは、「私利私欲のために委ねられた権力を濫用すること」3という非常に明確でシンプルな定義を提示している。腐敗は、意図的に公共の福祉を私的な福祉に従わせるものである。腐敗者の行動は、彼らの職業と私利私欲の両方に由来する二元論で特徴づけられる。賄賂を払うことも、民間の代替手段を得ることもできない貧困層は、汚職によって大きな損害を被る4-7。
何もしない2つ目の言い訳は、汚職行為の中には、機能不全に陥ったシステムを機能させるための手段であるというものである1。この誤解は、非常に深刻で致命的な結果をもたらす。腐敗は、医療システムの構造に大きな影響を与える。2 この機能不全の構造が実際に問題を引き起こしていることを否定することで、問題を根絶することができない。このような誤解と否定により、医薬品や医療機器などの直接的なニーズへの資金提供を中心とした、中南米の患者の医療アクセスと質を向上させるための多くの無駄な努力が行われてきた2,7。しかし、この機能不全の構造が汚職を支え、貧しい人々の質の高い医療への参入を妨げているのである。2,7 汚職の影響を受ける医療システム構造の主要な構成要素として、以下のものが挙げられている。「腐敗が蔓延している国の政府は、変化をもたらすために、機能不全に陥っている保健システムのこれらの重要な構成要素に取り組むよう圧力をかける必要がある2,3。
医療システムにおける汚職の問題を議論しない3つ目の理由は、汚職を調査するという深刻な課題に関するものである1。確かに、医療はエビデンスに基づいて行われるべきだというのが、現在の正しい流れである。しかし、汚職の本質的な性質は、それが秘密を伴うものであることを意味し、非常に多くのことが隠されている2,4。そのため、汚職の問題は、医学の他の分野のように厳密に調査することができず、その調査は常に理想以上の不確実性に包まれている。残念なことに、この点が、政策立案者、管理者、臨床医を導く重要な責任を負う医学科学雑誌の編集者が、医療システムにおける汚職の問題に関する重要な洞察を発表することを妨げている。いわゆる高ランクの学術誌の編集者が、外部の査読者の評価にもかかわらず、汚職と病院の拘束行為に関する我々の研究を掲載しないと決めたのは、このような理由が何度もあったからである2。経験的な証拠がないという理由で、汚職に関する重要な知識を出版・共有しないという編集者の決定は、汚職が良質な医療と公衆衛生の提供を麻痺させているという顕著な現実を否定するものである1,2。編集者が沈黙すれば、政策立案者、管理者、臨床医は情報を得られない。情報がなければ、彼らは適切な判断を下すことができず、汚職に対処し、世界の人口の大多数（LMICsの貧困層）に利益をもたらすような政策を導入することができない。後者の研究は、その明らかな限界にもかかわらず、医療制度における汚職の問題についての認識を高め、実際に命を救うことができる戦略を実施するために、医療政策コミュニティ、管理者、臨床医、一般市民と共有する必要がある1,2。
4つ目の言い訳は、汚職に焦点を当てることは、より大きな問題を無視した、一種の被害者非難であるという懸念に対処するものである1。まず、本当の被害者は誰なのか。第二に、問題となっているより大きな問題とは何か？最初の質問に対する答えは明らかである。被害者は主に、賄賂や民間の代替手段を支払う余裕がないために、適切な医療を受けることができないLMICsの貧困層である2,3。しかし、より大きな問題とは何であろうか？著者は、世界の資源の不平等な分配について言及している1。しかし、汚職に焦点を当てることは、この不平等な分配を無視することを意味しない。しかし、腐敗に焦点を当てることは、この不平等な分配を無視することを意味するのではなく、むしろその逆で、腐敗の根本原因に焦点を当てることは、この大きな問題を認識し、その解決に役立つ可能性がある2。2,4,8-10 このような政府や企業との取引は、何よりも高所得国に利益をもたらすだけでなく、地元の指導者を富ませ、環境を汚染し、住民を貧困化させる。2,4,8-10 高所得国の政治家は、LMICsの汚職を助長する上で彼らの企業が果たす悲惨な役割について沈黙している。また、高所得国のメディアは、医学専門誌を含めて、LMICsにおける汚職の問題の真の大きさと、それがどのように高所得国によって刺激されているかを報じようとしない。2,4,8-10 現実的な説明がなければ、批判的な認識と貧しい人々のための不可欠な改正は妨げられる。
何もしないための5つ目の理由は、3つ目の理由と密接に関係している。それは、汚職に効果的に取り組むための研究や実証的な証拠がまだないということである。1 多くの中南米諸国ではそうかもしれないが、ヨーロッパ、カナダ、米国では、法律を制定し、法律を執行する機関を設立することで、政府指導者や医療政策立案者の民事・刑事上の捜査や有罪判決に成功している。しかし残念ながら、汚職が蔓延している中南米諸国では、決定的な証拠があっても、後者は相応の処罰を受けていない。これは、ほとんどの中南米諸国が集団主義的な傾向を持っていることで説明できる。社会の調和を保ち、政府の指導者や政策立案者、病院の管理者など、社会的に高い地位にある人々を尊重する文化が絶対的に優先され、上司が批判されたり、責任を問われたりすることを防いでいるのである。しかし、編集者、政策立案者、管理者、臨床医は、この問題の存在を認める必要がある。医学界に問題が存在することが認められれば、政策立案者、管理者、臨床医は、介入戦略の有効性を調査するための研究を立ち上げることができる。2,3 このことを説明するために、我々が経験した小児がんアウトリーチプログラムのいくつかを紹介したいと思う。この生存率の大きな差を生み出している最も重要でありながら、一般には報告されていない根本的な原因の1つが、医療システムにおける汚職の問題である。2,11-15 LMICs2におけるがん医療に対する汚職の影響の例をいくつか挙げる。
(a) 公立病院のスタッフとしてフルタイムの給料を受け取っている経験豊富な医師が個人の診療所で働いているため、経験の浅い医療スタッフが監督なしで複雑な医療を提供している。
(b) 希少な医薬品や医療機器が高値で、規格外や偽造品である。
(c) 公立病院の医療機器が意図的に使用不能にされ、修理が高値で行われ、患者を誤って民間の医療施設に紹介するために休会する。
(d) 閉鎖された診療科や施設
(e) 長い待ち時間
(f) 診断の遅れ、がん治療の遅れや中断
(g) 公的医療部門の評判の悪さが、代替治療の利用を促す
(h) 医療機関への相談が先延ばしになることで、診断時には病気が進行しており、もはや治療不可能な場合が多い。 2,12-15 2,11-15
しかし、公衆衛生コミュニティは、この汚い秘密を認識し、対処する緊急性を感じていない。医療科学雑誌の編集者や世界の政策立案者は、罪のない子どもたちが病院内に拘束され、医療費の未払いによって患者の死体が匿名の墓に捨てられる様子を目の当たりにしたことがないからかもしれない。2,11-15 これらの理由により、Hutchinsonらの論説1にあるように、彼らの高い科学的基準を満たすだけの十分な証拠がないという言い訳で、これらの研究を「難しすぎる」トレイに入れることが比較的容易なのかもしれない。そのため、何もしないことを選んでいるのかもしれない。
しかし、世界の大多数の人々は、エビデンスに基づく医療のみを厳しく追求する医学科学雑誌の編集者や世界的な政策立案者を必要としておらず、そのために目をそらして何もしないことを選んでいるのである。貧しい人々に必要なのは、高い道徳観と倫理観を持った、勇気ある人々である。彼らは、医療システムの腐敗という問題を変える前に、それに伴う明らかな不確実性にもかかわらず、まずその問題を認めることが重要であることを理解している。貧しい人々には、優れた編集者、優れた政策立案者、優れた管理者、そして優れた臨床医が必要なのである。であるから、まず汚職について話し合う必要があるという著者の意見には全面的に賛成である。しかし、何よりも必要なのは、その後に話を進めてくれる優秀な人材なのである。