JAMA. 2021年5月27日オンライン公開
最近、1.9兆ドル規模の「アメリカ救済計画」が法制化され、失業給付の延長、直接支払いの提供、緊急有給休暇の資金援助、その他いくつかの措置を通じて、米国の低・中所得者の何百万人もの経済的安定性を向上させることを目的としている。金融危機と自殺リスクの上昇を結びつける疫学的な文献があることから、今回の法案は、集団レベルで経済的な安定性を向上させることで、20年間にわたって全国的に徐々に増加してきた自殺の傾向を逆転させる可能性があると考えられる1。
このような集団ベースの自殺リスク予防の視点は，過去半世紀にわたって自殺予防に関する研究や臨床介入の多くを導いてきた伝統的な個人レベルの視点を補完するものである。個人レベルの視点では，個々の患者の発見と介入を改善することで，自殺未遂の発生率を低下させることができると考えられている。この研究は伝統的に，致死的および非致死的な自殺企図のリスク評価を行うための個々の臨床指標を同定し，リスクの病因モデルを開発することを目的としてきた。自殺行動に関連する因子が多数あることから、社会的、心理的、環境的、生物学的因子の複雑な相互作用を重視した理論的モデルが開発されてきた。しかし、自殺未遂者および自殺完了者の臨床的および神経生物学的特徴の理解が進んだにもかかわらず 2019年の米国における死因の第10位は自殺であり 2020年には暫定的に推定される44 834人の死亡を占めており2,自殺予防のための新たなアプローチの必要性が強調されている。
自殺企図の代表的な病因概念として、ストレス-ダイアセシスモデルがある3。ダイアセシスには、ストレスに対する感情反応の高まり、感情が意思決定に影響を及ぼす傾向の強さ、学習能力や問題解決能力の低下、いくつかの精神疾患などが含まれる。ストレス要因は、多くの場合、愛する人の死や経済的損失などのライフイベントである4。
しかし、このような複雑性を考慮した複数の尺度を用いたとしても、現在の自殺による死亡のモデルの陽性予測値（PPV）は1%であり5,患者や家族、場合によっては法制度が徹底的な臨床評価に期待する精度をはるかに下回っている6。さらに、精神症状の重症度や人生の出来事に対する感情の強さなどの多くの要因は、短期間に変化することがある。
自殺未遂歴などの危険因子が，集団レベルでは将来の自殺未遂と有意に関連しているにもかかわらず，個人が今後1年間に自殺で死亡するかどうかを予測する上では限定的な価値しか持たないのには，統計的な理由がある。テストのPPVは、イベントの有病率に強く影響され、有病率が低いほどPPVも低くなる。したがって，現在の米国における自殺の年間推定有病率（10万人あたり14.5人）を考えると，複数の危険因子を組み合わせた検査のPPVは，感度と特異度が0.99であり，ほとんどの医学的検査の性能をはるかに超えているが，それでも2%未満である5。
統計的に強力な危険因子が存在するにもかかわらず自殺による死亡の有病率が低いことのもうひとつの現れは、自殺未遂は複数の危険因子と関連しているにもかかわらず、ある危険因子を持つ個人のほとんどが未遂に終わることである。7 これらの理由により，個人レベルの予測モデルの性能を短・中期的に向上させるには大きな障害となっている。
これらの理由により，個人レベルの予測モデルの性能を短期的，中期的に向上させるには大きな障害となっている．個々の自殺未遂を正確に予測することは現時点では不可能であるが，既存の病因論モデルや予測モデルでは，精神疾患を有する者や経済的困難を含む最近のライフイベントを経験した者など，自殺未遂の平均リスクが高い集団が特定されている4。さらに、精神疾患を含む危険因子は複数の有害な結果と関連しているため10,集団レベルで広く分布する危険因子に対処することで、それらの結果の発生率を低下させることも可能である。他の医療分野では、高血圧などの危険因子を治療すると、心筋梗塞だけでなく脳血管イベントのリスクも低下する。
自殺予防のための集団ベースのアプローチは、いくつかのレベルでメンタルヘルスサービスの提供に新たな視点を提供する可能性がある。既存の研究を基にして，社会経済的，臨床的，生物学的な危険因子を幅広く取り入れたストレスジアゼシスモデルと予測モデルにより，特定の自殺予防活動の対象となりうる危険因子を持つ集団が特定された。自殺企図への経路が異質であることは，自殺企図の病因となる特徴を特定する能力を妨げる可能性がある。しかし，病因論的なレベルでは，リスクの高い心理社会的な出来事や状況を特定したり，感情調節，問題解決，衝動制御などに関連する神経回路を特定したりすることができるかもしれない。これらの知見は、メカニズムに基づく介入策の開発を促す可能性がある。実施科学は、既存および将来のエビデンスに基づく介入の導入を促進し、また、どの修正可能な危険因子に取り組めば、その有病率や未遂との関連性の強さに基づいて、自殺未遂の減少に最大の集団効果が得られるかを特定するのに役立つ可能性がある。
予防レベルでは、ストレスダイアテーゼと既存の予測モデルによって、特定の介入の対象となりうる危険因子をもつ集団が特定される。精神疾患などの一部の危険因子は、臨床的な介入によって最も効果的に対処することができるが、金融危機やその他の社会経済的なストレス要因などの他の危険因子は、最近制定された連邦政府の救済法案に具現化されているような、より広範な変化を必要とする場合がある。
臨床医のレベルでは、広範な危険因子を用いたとしても、個々の未遂の予測因子の精度が低いことを認識することで、適切に実施された臨床評価が未遂のリスクが高まっているすべての人を正しく特定できるという非現実的な期待を薄めることができる。自殺予測の限界を認識し受け入れることで、過度に制限された環境での治療の不必要な使用を減らし、より達成可能な患者中心の目標に向けてケアを再調整することができるかもしれない。
医療システムレベルでは，集団ベースのアプローチにより，予測モデルの不確実性を考慮して，患者の短期的な安全性を確保することと，不必要に多くの患者を入院治療のために受け入れることとの間のトレードオフについての議論を促すことができる。私たちの知る限り、これら、2つのリスクのバランスをとる方法について、普遍的に合意された基準はない。このことは、自殺行為を理由とする強制入院の場合には特に重要だ。さらに、入院治療のために患者を受け入れるために投入された資源が、外来精神医療などの他の優先事項から転用される可能性もある。
介入レベルでは、自殺未遂を起こす個々の患者を特定しようとするのではなく、リスク集団に焦点を当てることと一致して、いくつかの地域全体またはシステム全体の介入が自殺未遂のリスクを減少させることがわかっている。その例として、3 プライマリーケア医に対するうつ病管理の教育、高校生に対するメンタルヘルスの教育、銃器や殺虫剤などの最も入手可能で致死的な自殺手段へのアクセスの制限、救急部や病院から退院した精神科患者や自殺危機後の患者に対する退院前教育やフォローアップのための連絡やアウトリーチの提供などが挙げられる。
トレーニングレベルでは，高度な予測モデルの精度が低いことから，臨床家をトレーニングして予測能力を向上させても，わずかな利益しか得られないと考えられる。エビデンスに基づく既存の介入方法や、精神疾患、情緒的苦痛、学習能力や問題解決能力の低下、健康の社会的決定要因など、既知の危険因子の評価と治療について臨床家を訓練するほうが、より生産的であるかもしれない。
以上のように、個人レベルのアプローチは、自殺予防について非常に貴重な知見をもたらしてきた。集団レベルのアプローチは，個人レベルのアプローチから得られた成果を補完し，米国で依然として高い自殺率を維持している状況を打開するための，さまざまな領域における新たな方向性を示唆している。