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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12772623/
概要
アーミッシュの文化を理解することは、この文化的に多様なグループに対して適切で受け入れやすく、利用しやすいヘルスケアを提供するために重要である。ここでは、アーミッシュの田舎町に住む瀕死の高齢アーミッシュ女性のケアに関する事例を検討する。
これにより、アーミッシュコミュニティの世界をより詳しく知ることができる。アーミッシュの信念、価値観、行動、そして彼らのライフスタイルがヘルスケアの決定、ヘルスケアへのアクセス、サービスの償還にどのような影響を与えるかについて考察している。
看護師は、300年以上にわたって存続してきた重要な文化的価値を認識することで、アーミッシュの人々に文化的に繊細で適切なヘルスケアを提供することができる。
キーワード アーミッシュ文化、ナースプラクティショナー、ヒューマンケアリング、医療搾取、文化的に配慮した医療
著者注：このケーススタディは、アーミッシュを多く抱える地方の家庭医事務所で臨床ローテーションを行った際に発生したものである。著者らは、Case Western Reserve UniversityのFrances Payne Bolton School of Nursingのファミリーナースプラクティショナー臨床コースの授業の課題として、この論文を作成した。
はじめに
アーミッシュのコミュニティはユニークな文化である。アーミッシュは宗教的で勤勉な集団であり、謙虚さを重んじ、家族や地域の価値観を維持することに人生を捧げている。アーミッシュには多くの健康管理上の問題やニーズがある。自分たちの健康は自分たちで守るが、必要であれば外部の力を借りる(Banks & Benchot, 2001)。彼らの文化は、米国に住む他の人々とは多くの違いがある。医療従事者がアーミッシュの人々と接する際には、このような違いを尊重することが不可欠である。看護師は、病気の予防、健康管理の維持、ヤブ医者の回避に関する教育を提供することで、アーミッシュコミュニティのケアに重要な役割を果たすことができる。アーミッシュは、常に変化し続ける世界の中で、最小限の技術でシンプルな生活を続けていた。このような変化にもかかわらず、繁栄と成長を続けてきた彼らの文化に目を向け、その一端を評価することは重要なことである。以下は、アーミッシュの世界を垣間見ることができるケーススタディである。
ケーススタディー
1月、雪と風の強い寒い朝、あるアーミッシュの家族から母親の援助を求める電話がかかってきた。93歳のアーミッシュの女性Tさんは、6カ月前にうっ血性心不全（CHF）と診断された。心不全の症状が出るまでは、慢性的な健康問題や定期的な投薬もなく、入院もしたことがない健康な方だったそうだ。Tさんの息子は、Tさんが夜間休んでいないと言った。昨夜は目が覚め、不安になり、息切れしていたそうだ。Tさんは過去6カ月間、ジゴキシン（ラノキシン）とフロセミド（ラシックス）を服用していた。
町の薬局にアルプラゾラム（ザナックス）の処方箋が呼ばれた。その処方箋を受け取り、家族のもとに持っていった。アーミッシュが多く住むこの小さな田舎町では、店主とアーミッシュの間に理解があり、処方箋を家族に請求することができた。フォード・ブロンコで家までの5マイルを約8〜10分かけて走った。馬車で町まで行けば、Tさん一家は30分ほどで到着する。Tさんは、さぞかし不愉快だっただろう。途中、アーミッシュの学校を通りかかると、子供たちがソリに乗って学校の前の大きな丘を下っていた。家までの道は狭く、曲がりくねっており、チップとシールでできていた。
家に着くと、砂利道のドライブウェイに入り、ヒッチポストの横に車を停めた。車道は通常、円形で、馬車がバックする必要がないようになっている。家は平屋建ての白い牧場である。電線は通っていない。私たちは裏口から家に入り、木製の階段を上って台所に行いた。その家は、とてもきれいで、暖かく、居心地のいいところだった。パイがキッチンのカウンターで冷やされていて、その香りが家中に漂っている。広葉樹の床はラグで覆われている。装飾はまばらで、宗教的なものが多い。コンセントも電気のスイッチもない。壁の明かりは灯油ランプである。
Tさんの息子さんと娘さんが出迎えてくれ、Tさんの状態についての質問に答えてくれた。4週間前から活動量が低下している。この4週間で活動量は減少し、日常生活全般の介助をされているとのことだった。Tさんの娘さんは、私たちが通っている学校の先生である。この3日間、お母さんの介護のために休みをとっているそうだ。学校では、アーミッシュの教会の女性がもう一人、娘さんの代わりをしているそうだ。
Tさんとその家族は、延命のための英雄的な処置はしないと決めていた。ただ、安楽な介護をしたいだけなのだ。この3日間、食事量は減り、水分を断続的に摂取していた。フロセミドを服用しているにもかかわらず、排尿量は減少していた。
Tさんは居間のソファに横たわっていた。3つの枕で支えられ、85度の角度で座っていた。白髪をきれいに束ねている。白い綿の寝間着を着ている。脚には、宗教詩「砂の上の足音」の刺繍が施されたアフガンがかけられていた。ソファーの横には小さなテーブルがあり、ティーカップとソーサーが置いてある。
Tさんは眠っていた。呼吸は苦しく、チェイン・ストークス呼吸で不規則であった。言葉や触覚の刺激で覚醒する。難聴だが、質問には的確に答えてくれた。色白の皮膚は冷たく乾燥しており、発疹や病変はない。唇は湿っており、脱水の兆候はなかった。評価はCHFと一致した。肺には両側からクラックが聴診され、S3ギャロップが聴診された。腸音は低調であった。両下肢に末梢性浮腫を認め、爪床はわずかにチアノーゼを呈していた。
私たちは家族に新しい薬の目的と使い方を説明し、さらに快適さを保つために酸素吸入を提案した。この時点では、家族は酸素吸入の必要性を感じておられなかった。3日後に再度訪問することになったが、その間に何か必要なことがあればオフィスに連絡するよう家族に伝えた。私たちが家を出るとき、家族の馬が車道横のフェンスに待機し、何かが起こっていることを察知しているかのように、私たちが去るのを見送っていた。
文献調査
アーミッシュコミュニティに関する文献は多岐にわたる。アーミッシュの人々に広く見られる特定の疾病に焦点を当てた記事もあるが、アーミッシュのライフスタイル、信仰、文化、出産と死に対する考え方の全体像について詳述した記事も複数見受けられる。また、アーミッシュコミュニティに関する書籍も出版されている。
まず、アーミッシュの背景を理解することが重要である。アーミッシュはキリスト教の一派で、プロテスタントの宗教改革後すぐにヨーロッパで始まった。スイスのチューリッヒを中心とする新しい信者のグループは、政府による宗教の後援や幼児洗礼を信じていなかった。彼らは、それが新約聖書にあるキリストの教えに反すると考えたのである(Kreps, Donnermeyer, & Kreps, 1997)。洗礼は同意した成人のみが受けるべきものであると考えられていた(O’Neil, 1997)。ウルリッヒ・ツヴィングリに導かれ、1525年1月21日、抗議者たちが象徴的に再洗礼を施すことで、正式な断絶がもたらされた(Brewer & Bonalumi, 1995)。アナバプティストとは洗礼を受け直すという意味で、これがこのグループの最初の名前である。その後、アナバプティストの信念の違いや実践の甘さをめぐってグループは分裂した(Kreps et al., 1997)。ツヴィングリとの分離により、メノナイトが形成され、現在、ペンシルベニア州を含む世界各地に分布している（Brewer & Bonalumi, 1995）。メノナイト教会から分離したヤコブ・アマンが率いるより保守的なグループの信者は、アーミッシュと呼ばれるようになった（Beachy, Hershberger, Davidhizar, & Giger, 1997）。今日、アーミッシュの多くは、自分たちをメノナイトのいとこだと考えている(Brewer & Bonalumi, 1995)。
アメリカへのアーミッシュ移住の最初の記録は、1737年で、ペンシルベニア州バークス郡とランカスター郡に入植した(Kreps et al., 1997)。現在、ヨーロッパに残っているアーミッシュのコミュニティーはない。ヨーロッパに残ったアーミッシュは、18世紀から19世紀にかけて、迫害や経済的苦難に見舞われた。結局、残ったアーミッシュは、地元のメノナイトや様々なプロテスタントの宗派に改宗した(Kreps et al., 1997)。入植地の数はペンシルベニアが最も多いが、アーミッシュの人口が最も多いのはオハイオである。アーミッシュの最大の入植地は、オハイオ州のホームズ郡とその周辺の入植地として知られる5つの郡にある（Kreps et al.、1997）。
アーミッシュは、成人の洗礼、政教分離、道徳律を破った者の教会からの追放、キリストの教えに従った生活、武器を持つこと、宣誓すること、政治的役職に就くことの拒否という5つの基本教義に従っている（Andreoli & Miller, 1998）。
歴史的には、アーミッシュは農民であった。”彼らは、神がアダムとイブに「服を着せ」て庭を耕すよう命じた旧約聖書の創世記の一節を参照している” (Kreps et al., 1997, p. 3)。地域によっては、アーミッシュの稼ぎ手の3人に1人が主に農業で生計を立てている(Kreps et al.、1997)。稼ぎ手が工場で働いているアーミッシュの家庭でも、家庭の女性は庭の手入れをしている。アーミッシュは農地に囲まれた農村地帯に住んでいる(Brewer & Bonalumi, 1995)。
アーミッシュは、行動、会話、服装を形成する行動規範によって生活している（Banks & Benchot, 2001）。Krepsら(1997)によれば、Ordnung（オットヌング）はアーミッシュの信仰を生きるための規則や規定である。主に口頭で伝えられ、書き記された部分はごくわずかである。アーミッシュの信仰と交わる者とそれ以外の者を区別するものである。アーミッシュは、数十の家族で構成される教会地区を中心に、ビショップ、ミニスター2人、ディーコン1人を含む長老グループによって組織されている。教会指導者には正式な訓練や資格はない。アーミッシュの信条を守っているかどうかで、グループから推薦される。聖書の引用を書いた紙が賛美歌集の中に置かれている。指名された人は、賛美歌集の中から一つを選ぶ。紙片の入った賛美歌集を選んだ者は、神によって選ばれたとみなされる。教会区ごとに多様なOrdnungがある。”アーミッシュは彼らが作るキルトのように、それぞれのパッチは異なっていても、共通の歴史と宗教的価値観によって縫い合わされている”(Kreps et al., 1997)という。
アーミッシュのコミュニティで重要な用語は、MeidungとGelassenheitの2つである。Meidung（mide-ung）とは、Ordnungに反する重大な行為によって破門された、つまりアーミッシュの信仰から離れるように言われた元メンバーとの交わりを断ち、避けることを意味する。Meidungの対象となるのは、洗礼を受けた成人だけだ。シャニングは最後の手段だと考えられている。ただし、本人が心から悔い改めれば、友好関係を回復することができる（Kreps et al.、1997）。
Gelassenheit (gay las en hite)とは、神の権威に屈服することを意味する。これもアーミッシュの行動の指針となっている。シンプルな生活を送り、自分たちの恵みに神に感謝するという信念である。アーミッシュの学校の子供たちは、「JOY」という好きなモットーを教わる。Jは一番に来るイエス、Oは二番目に来る他人、そしてYは最後に来るはずの自分を表している（Andreoli & Miller, 1998）。アーミッシュは乱暴な言葉、暴力的な言葉、脅迫的な言葉を避けるが、これは言葉が害や不調和をもたらすと考えるからだ（Banks & Benchot, 2001; Kreps et al, 1997）。
アーミッシュ文化の側面
アーミッシュは多様な社会であり、多くの伝統がある。彼らは常に変化しており、周囲の世界の課題に対応するために常に変化していた。アーミッシュのコミュニティーには、米国に住む他の人々と異なる多くのユニークな特徴がある。まず、彼らはシンプルに生きることを信条としている。その一例として、彼らの家では電気を使うことが許されず、家の外でも公共の電力線からの電気を使うことは推奨されていない。ただし、多少の妥協はしている。ミルクタンクの冷却や作業場の運営には、バッテリーや大型ディーゼルエンジンを使うことができる（Kreps et al.、1997）。また、病気の家族が電気を使いたい場合は、年長者の許可を得なければならない。
アーミッシュのシンプルな暮らしのもう一つの例は、服装である。Brewer and Bonalumi (1995)によると、彼らの平凡な服装は、世俗主義、虚栄心、物質主義を拒否するためだ。アーミッシュの男性の服装は、伝統的にサスペンダー付きの前ボタンのズボン、冬は黒いフェルトの帽子、夏はつばの広い麦わら帽子を着用する。男性は結婚するまで髭を剃り、その後髭を生やす。教会の掟で口ひげを禁止されているため、上唇は常に清潔にしている。女性はほとんどの服を手作りし、青、緑、灰、紫、ワインなどの無地のワンピースを着て、白いオーガンジーの頭巾をかぶる。屋外では、白いカバーの上に黒いボンネットをかぶります。黒いドレスは宗教的な行事でも着用される。ドレスの身頃と頭巾を固定するために、ストレートピンを使う地域もある。フックとアイを使うか、スナップやボタンを使うかは、各コミュニティのOrdnungによって異なる（Beachy et al.）
アーミッシュの正式な教育制度には、1年生から8年生まであり、教育委員会が選んだ1人か2人のアーミッシュの教師が教える。教育委員会は、アーミッシュの子供たちの両親で構成されている。教師は中学2年生以上の正式な教育を受けておらず、資格も要求されない。教師は、アーミッシュの価値観を守り、子供たちに教えることができるかどうかを基準に、教育委員会が選ぶ。子供たちは9月から4月末まで、月曜日から金曜日まで学校に通う。休暇は通常、感謝祭とクリスマスだけだ。授業は、スペル、フォニックス、リーディング、ボキャブラリー、英語、地理、算数、ペン習字、聖書のレッスンで構成されている。子供たちは英語とドイツ語の両方を履修することが義務づけられている（Kreps et al.） アーミッシュの親は、学校に通う子供の人数に関係なく、毎年およそ1,000ドルの授業料を支払っている（Kreps et al.、1997）。アーミッシュの親のほとんどは、アーミッシュ以外の子供や高度な教育によって、アーミッシュの信念と矛盾するような考え方や行動に変化することを恐れ、子供を高校にやるのを拒否している。一部の大学では、アーミッシュのための職業クラスやワークショップを開催している。その中には、農業、牛乳生産、栽培、バギーの安全性、製材所の生産などがある（Kreps et al.、1997）。
前述したように、アーミッシュの多くは農民である。しかし、中には労働者、大工、馬車職人、その他の職人として働いている人もいる。アーミッシュは外部の人間のために働くのではなく、家族経営の農園や企業で働くことを好む。アーミッシュの家族は、自家製の食べ物やキルトを自宅や近くのマーケットで売っているのをよく見かける(Brewer & Bonalumi, 1995)。学校は中学2年生までに卒業するため、子供たちは14歳までに家庭や近くの店でフルタイムで働くことが多い(Kreps et al., 1997)。
Brewer and Bonalumi (1995)によると、アーミッシュはドイツ語、英語、ペンシルバニアダッチ語の混ざった言葉を話す。子供たちは学校に通うまで英語を学ばず、家庭内ではペンシルベニアダッチ語を話す。「アーミッシュ社会では、ペンシルベニアダッチ方言が仕事、家族、友情、遊び、親密さの言語である」(Kreps et al., 1997, p. 12)という。また、アーミッシュは非アーミッシュ社会のことを「イングリッシュ」と呼ぶが、これは周囲の人が使っている言語だからである（Beachy et al.）
アーミッシュが他の多くの宗派と異なる特徴は、教会の礼拝をメンバーの家で行うことである。地域の家庭が持ち回りで礼拝を行うので、一度に200人以上が参加することもある。礼拝は午前9時ごろから始まり、3時間半ほど続く。礼拝の後には、ホストファミリーが用意した食事があり、午後の家事の時間まで、ゲスト同士が話をしたり、訪問したりする（Kreps et al.、1997）。集会は通常月に2回行われ、聖書からの聖句が朗読される。アーミッシュは、聖書を学んだことを自慢したり、聖書の引用で他人を威嚇したりすることを戒める（O’Neil, 1997）。また彼らは「神を礼拝し、教会に従い、家族や共同体を養う者は救いを享受できる」と信じている(O’Neil, 1997, p.1133)。
アーミッシュの大多数は6人以上の家族で生活しており、その中には大家族も含まれることが多い。叔父、叔母、従兄弟が道路を挟んだ向かい側や隣の農場に住んでいることもよくある。ドーディーハウスは、年老いた親が「引退」するときに移り住む場所で、元の家のすぐ隣や付属していることが多いのだが、広い家はそのうちの一番若い子供たちに譲られる。アーミッシュ社会では、高齢者は若い世代にとって重要な情報源と考えられている。健康や病気、家事、料理、ガーデニング、農業、天気予報など、さまざまなテーマで助言を与える（Kreps et al.、1997）。アーミッシュは老人ホームを持たず、自宅で家族の世話を受けながら生活する(Palmer, 1992)。アーミッシュの平均死亡年齢は約71歳である（Mitchell et al. 2001）。アーミッシュは若い人の面倒を見ることも大切だと考えているので、デイケアセンターはない。アーミッシュのコミュニティーは、若者、高齢者、病人に対して責任を持つべきであると考えている。
アーミッシュの日常生活の中心は家庭である。子供たちは、しばしば家で生まれ、家で遊び、歩いて行ける距離にある学校に通う。多くのアーミッシュは家庭内でフルタイムで働いている。レクリエーションは自宅や近所の人たちと一緒に行う。教会の礼拝や結婚の儀式は家で行われる。食事はほとんど家で作って食べる。社交的な集まりや衣服の製作も自宅で行う。最後に、老後の生活も、終末期医療や葬儀も自宅で行われる（Kreps et al.、1997）。アーミッシュでは、人生の始まりと終わりはほとんど家庭で行われる。
アーミッシュの人々は離婚や避妊をしない。そのため、大家族が推奨されている。アーミッシュの平均的な家族構成は、子供が6人である（O’Neil, 1997）。また、彼らは自分たちの仲間と付き合い、結婚する傾向がある。アーミッシュの間では異種族結婚は非常に一般的で、結婚するカップルの大半は、通常何らかの形で互いに関係がある（McKusick, 1980）。このため、アーミッシュの人々は遺伝性疾患の発生率が高いという危険にさらされている。アーミッシュの間では、劣性遺伝性疾患が増加する（McKusick, 1980）。
最後に、アーミッシュは、死を人生の自然な一部とみなしている。彼らは永遠の命を信じている。死は「神の意志」と見なされ、アーミッシュは病院で死を迎えるよりも、愛する人を家に連れ帰って死を迎えることが多い(Banks & Benchot, 2001)。アーミッシュのコミュニティで個人が死ぬと、友人や家族は死の知らせを受けるとすぐにその家に集まる。同性の家族が遺体を埋葬するために着替えをする。男性は白いシャツ、ベスト、パンツ、女性は白いケープとエプロンの服装である。棺は頭部が広く、足元が狭くなっており、装飾はない（Palmer, 1992）。家族以外のアーミッシュのメンバーが墓を用意する。その後、アーミッシュの墓地に埋葬される(Girod, 2002)。アーミッシュの主な死因は心臓病と事故であり、ほとんどの男性が女性よりも長生きする（Palmer, 1992）。遺伝的な病気も寿命や慢性的な健康状態に大きな影響を与えることがある。
健康管理の意思決定への影響
アーミッシュの人々の健康管理に影響を与える要因はたくさんある（表1参照）。アーミッシュは、古い国から多くの家庭薬や民間療法を持ち込んできた。アーミッシュの中には、今でもパウワウ（BrauchaまたはBraucheriとも呼ばれる、旧世界の信仰療法）を実践している人もいる。この信仰では、特定の人々が、病人に触れたり、その周りを移動したり、音や沈黙の呪文を唱えたりすることで治癒する力を受け継ぐと考えられている（Adams & Loverland, 1986）。アーミッシュは、しばしばヤブ医者による詐欺や医療搾取の餌食となっている。
表 アーミッシュの医療搾取の理由
- 教育 アーミッシュは中学2年生までしか学校に行かない。数学と科学の知識は限られている。アーミッシュはインターネットやその他の電子情報源を利用しない。
- 保険 多くのアーミッシュは健康保険に加入しておらず、主流の医療は高すぎる。お金アーミッシュは現金払いで、請求書をタイムリーに支払う。
- 不信感 多くのアーミッシュは、主流の医療に不信感を抱いている。医者や病院で嫌な思いをしたことがある人もいるかもしれない。平和主義アーミッシュは、宗教上の理由で訴訟を起こすことを禁じられている。当局に警告することもほとんどない。
- 文化 アーミッシュは、民間療法や家庭療法を強く信じる文化を持っている。
出典：Adams and Loverland (1986)によるデータ
現代のヘルス・クオークは、専門的なセールスマンである。彼らは科学的な用語を使い、アーミッシュをターゲットにしている人の多くは聖書の聖句を引用する。アーミッシュの文化的信念は、農村での生活と厳しい肉体労働が健康につながるというもので、「自然」な治療法は魅力的である。ヤブ医者は、アーミッシュコミュニティの人々から説得力のある証言を得て、その治療法を広めていく。多くの不誠実なセールスマンは、認可を受けた医療従事者、製薬会社、医療団体による大規模な陰謀だと主張し、医学界の権威を失墜させる。北南米のアーミッシュのコミュニティから集まった特派員によって書かれたアーミッシュ新聞「バジェット」は、オハイオ州シュガークリークで発行されている。この新聞には、ニュース、出生、死亡、結婚の発表のほか、疑わしい代替医療製品やサービスの広告が多数掲載されている（Palmer, 1992）。
アーミッシュの間で人気のある健康詐欺の種類には、キレート療法、ラドン鉱山、ティファール・クリニック、医療機器、ハーブ・サプリメントなどがある。キレート療法は、エチレンジアミン四酢酸二ナトリウム（EDTA）を含む一連の静脈注射で、高カルシウム血症と重金属中毒に対して承認されている（Sampson、1997）。アーミッシュの中には、アテローム性動脈硬化症とフリーラジカルの中和のためにキレート療法を求める人もいる。しかし、キレート療法は低カルシウム血症による低血圧、ショック、急性腎不全、心臓突然死などを引き起こす可能性があり、動脈硬化やフリーラジカルの減少には効果がないことが分かっている(Sampson, 1997)。また、多くのアーミッシュは、しばしば廃坑を訪れ、関節炎、喘息、偏頭痛、糖尿病、その他の病気が治ると信じて、金を払ってわざとラドンガスにさらされる。ラドンガスは多くの肺がん死亡の原因とされている(Cannon, 1996)。メキシコのティファナにある多くのクリニックでは、コーヒー浣腸、ヤギの血液療法、牛の胚の治癒力など、アーミッシュにとって魅力的な治療法が提供されている。また、股関節置換術や子宮摘出術などの手術を割安で提供しているクリニックもある（Barrett, 2001）。最後に、アーミッシュは薬草療法を行う。ハーブの錠剤、ニンニク、ビタミンは、病気や怪我に対する第一選択薬として、自分で処方することが多い（McCollum, 1996）。彼らは、ビタミンや健康食品が健康を維持するために重要であると強く信じており、しばしば高価なハーブレメディの価格を支払うことになる（Palmer, 1992）。
アーミッシュの健康に対する認識では、働くための機能的な能力と、働きたいという態度が重要である。目が見えない、歩けないなどの重大な障害があっても、生産性を阻害することはない。アーミッシュは主にチームで仕事をする。したがって、障害を持つ人でも、貢献度は高いが身体的負担の少ない仕事をすることができる（Hewner, 1998）。これには、野菜の洗浄や敷物用の切れ端を切るなどの作業が含まれることがある。したがって、アーミッシュの大家族では、身体障害は最小限に抑えられている。前述したように、高齢者は成人した子供と同居しているため、個人としての機能はあまり重視されず、集団としての機能が重視される。アーミッシュの文化では、非アーミッシュと比較して、自立した生活の重要性が低い（Hewner, 1998）。
アーミッシュの人々は、必要であれば西洋化された医療や技術を求める。アーミッシュは教会の法律で薬を飲んだり、医師の治療を受けることを禁じられてはいないが、先に述べたように、他の治療法をまず使うことが多い（Girod, 2002）。アーミッシュは、病気を症状ではなく、仕事の役割の機能不全として定義している。このため、慢性的な病気ではなく、急性外傷の治療を受ける傾向が強いと考えられる(Palmer, 1992)。アーミッシュが医療機関を受診した場合、症状が重く、受診が遅れたために二次的に死亡率が上昇することが多い。また、アーミッシュは予防医学を実践していないことが多い。これは、微生物や病気に対する教育や理解が不足していることも一因である。また、アーミッシュの多くは、罪が病気を引き起こすと信じている。もし罪が病気の原因であるならば、いくら予防や免疫をつけても病気は防げないし、予防プログラムに参加する必要もないと考える」（Adams & Leverland, 1986, p.63）。これは、ナースプラクティショナーがアーミッシュと密接に協力し、教育において重要な役割を果たすことができる分野である。
ケアへのアクセスへの影響
アーミッシュの医療アクセスに影響を与える要因はいくつかある。交通手段もそのひとつである。馬とバギーはアーミッシュの宗教的価値観とユニークなライフスタイルの明確なシンボルである。馬が納屋から離れないために、診療の予約が取れないことがある(McGinn, 1996)。馬とバギーは通常、時速10マイル程度で移動できるため、アーミッシュは定期的に地域の他の人を訪ねたり、教会の礼拝に出席するために、アーミッシュの隣人たちと比較的近い場所に住む傾向がある(Kreps et al., 1997)。このため、医療施設や病院への移動が困難な場合がある。施設の多くは、その農村環境から外れた場所にあることが多い。悪天候の中での移動も障害となる。長距離の移動や大きなグループで旅行する際には、「イギリス人」の隣人や友人から車やバンによる輸送が手配される。アーミッシュの大多数は自宅に電話を持っていないため、特に緊急時の緊急医療へのアクセスに影響がある。アーミッシュは通常、公衆電話を使うか、近所の家まで行って電話を使わなければならない。
サービスの払い戻しや支払いへの影響
アーミッシュの人々は、医療費を自己負担しており、民間の医療保険を利用しないため、医療費が高額になる可能性がある。アーミッシュは、自分たちの集団には自分たちの責任があると信じている（Dickinson, Slesinger, & Raftery, 1996）。コミュニティは独自の保険基金を形成し、アーミッシュの個人は最初の金額を寄付し、誰かが必要になったときに再び寄付する(Brewer & Bonalumi, 1995)。この寄付は「チャーチエイド」または「アーミッシュエイド」と呼ばれている。アーミッシュの人々が手に負えない出費をした場合、アーミッシュのコミュニティは医療費の支払いや修理のための金銭の援助に踏み切る（Beachy et al.1997; Palmer, 1992）。したがって、アーミッシュコミュニティにとって医療費の負担がいかに大きいか、また多くの人が軽い病気やケガだと思い込んで治療を長引かせていることは容易に理解できる。しかし、多くの場合、治療を受けるのが遅れれば遅れるほど、医療費がかさむことになる (McCollum, 1996)。
実践への示唆
ナースプラクティショナーは、医師の協力のもと、アーミッシュのケアに重要な役割を果たすことができる。家庭医療と助産を専門とするナースプラクティショナーは、農村環境における家族とコミュニティのニーズから、この集団に優れたケア源を提供することができるだろう。このような環境では医師の数が少なく、ナースプラクティショナーの出番となることが多いのである。ナースプラクティショナーは、アーミッシュの患者に、病気に対する予防接種を禁止する宗教的な決まりはないことを思い出させ、迷信に対抗し、病気の予防を促すための教育を行うことができる（Adams & Leverland, 1986）。アーミッシュがヤブ医者を避けるためには、教育が非常に重要である。看護師は、アーミッシュが詐欺や効果のない健康法に巻き込まれるのを防ぐために、教育を通じて大きな役割を果たすことができる。
アーミッシュのありのままの姿を受け入れることで、信頼関係を築くことができる。Watson (n.d., p. 5; McGraw, 2002参照)によると、援助と信頼、本物の思いやりの関係を築き、維持することは、ヒューマンケアを行う上で必要なステップの一つであり、彼女はこれを看護実践の本質と表現している。
ヒューマンケアリングは、ケアする側とされる側の双方の行動と選択に基づいて、その場で実現されるものである。(McGraw, 2002, p. 104).
看護師は、最善のケアを提供するために、アーミッシュのさまざまな信仰を理解するために時間をかける必要がある（Adams & Leverland, 1986）。「特にアーミッシュの志向と相容れない場合は、自分自身の文化的偏見を強く意識しなければならない」(Wiggins, 1983, p.28)。看護師がアーミッシュに行う最善の方法は、シンプルかつ誠実に話をすることである。アーミッシュは学歴を重ねても感心しないし、横柄な態度や偉そうな態度を取る人には興味を示さない (Beachy et al., 1997)。看護師は、アーミッシュの人々の健康に害を与えない限り、クリームやサプリメントの使用などの健康管理を強化することができる (Palmer, 1992)。しかし、生物医学的な見地からの考察を提供し、互いに合意したケアプランを作成することも必要であろう。不寛容は争いにつながるので、相互理解と尊重を促すことは、不寛容を助長するよりも常に良いことである(Kreps et al., 1997)。
本稿ではアーミッシュの文化や医療との関わりについて考察していた。技術の進歩や日々の世界の変化にもかかわらず、シンプルな環境で繁栄し続ける文化の一端を垣間見ることができた。アーミッシュは、信仰、価値観、家族やコミュニティに対する強い意識を維持し続けていた。彼らは、外部の影響を受けて自分たちの信念を貫き、文化を変えることを許さない。このようなアーミッシュのコミュニティに目を向けることで、私たちは人生における貴重な教訓を得ることができるのではないだろうか。Tさんは、友人や家族に囲まれながら、自宅で安らかに息を引き取った。異国の地で見知らぬ人に看取られるのでも、テクノロジーに監視されるのでもない。彼女は、自分の家で、家族と一緒に、自分のコミュニティで死んでいくのである。私たちは、技術や医療が進歩した社会に取り込まれがちだが、その過程で大切なものを失っているのかもしれない。アーミッシュが私たちに取り戻させてくれる貴重な資質を、私たちは見失っているのかもしれない。『Small Farm Journal』誌1993年夏号に掲載されたあるアーミッシュの言葉（Kreps et al.1997に引用）は、私たちがアーミッシュから学べることの一部を要約している。
私たちは、誰もが平民の仲間入りをするのに適しているわけではないことを理解している。多くの人はその機会がないのだが、ここに挑戦がある。
もしあなたが私たちの信仰を賞賛するならば、あなたの信仰を強くしてほしい。
もし、あなたが私たちのコミットメントに感心するならば、あなたのコミットメントを深めてほしい。
もし、あなたが私たちの共同体精神に感心するなら、あなた自身の共同体精神を築こう。
もしあなたがシンプルな生活に感心しているならば、シンプルに生きよう。
もしあなたが深い人格と永続的な価値観に感心しているなら、自分自身でそれを生きよう。 (p.iv)