湾岸戦争病に対する解毒介入　パイロット無作為化対照試験（サウナ、ナイアシン）

要旨

1990-1991年のペルシャ湾岸戦争に参加した米国の退役軍人70万人のうち、約30%が湾岸戦争病と呼ばれる複数の持続性症状を発症した。病因は不明であるが、農薬や化学戦力剤を含むいくつかの毒性曝露との関連が示されている。有効な治療法はない。ハバードによって開発された解毒を強化する介入は、他のコホートで生活の質を改善したり、身体への負担を軽減したりしている。

我々は、湾岸戦争（GW）の退役軍人を対象に、米国の地域密着型リハビリテーション施設で行われたランダム化待ちリスト対照のパイロット研究で、その実現可能性と有効性を評価した。資格のある参加者（n = 32）が、介入群（n = 22）または4週間の待機者対照群（n = 10）にランダムに割り付けられた。毎日4～6週間の介入は、運動、サウナによる発汗、結晶性ニコチン酸、およびその他のサプリメントで構成された。

主なアウトカムは、リクルート、リテンション、安全性であり、有効性はVeteran’s Short Form-36（SF-36）QOL、McGill pain、多次元疲労インベントリ質問票、神経心理学的バッテリーで測定された。アウトカムのスコアリングは盲検化された。32人全員が試験を完了し、21人が3ヵ月間の追跡調査を完了した。

介入後の平均SF-36身体成分サマリースコアは待機者対照と比較して6.9ポイント（95%CI;-0.3,14.2）高く、16項目のQOL、疼痛、疲労の指標のうち11項目が改善したが、重篤な有害事象はなかった。ほとんどの改善は3ヵ月後も維持された。ハバード療法は実行可能で安全であり、湾岸戦争中の病気の症状を緩和する可能性があった。

キーワード

湾岸戦争病、農薬、有機リン酸塩、化学兵器、曝露、エクスポゾーム、ハバード、サウナ、解毒、ニコチン酸、退役軍人のSF-36、hubbard

1. はじめに

1990-1991年のペルシャ湾岸戦争には、米国の約70万人を含む、合計95万6,000人の軍人が従軍した。米国の退役軍人の約30%は、従軍後2年以内に、湾岸戦争病（GWI）と呼ばれる複雑で多症状で変化に富んだ病気のパターンで、持続的な健康被害を受けていた。英国、カナダ、オーストラリアなどの連合国もまた、湾岸戦争退役軍人の病気の増加を報告している [1]。湾岸戦争病の症状には、慢性的な筋骨格系の痛み、頭痛、疲労、不眠、認知障害、バランス感覚の低下、発疹、呼吸困難、胃腸症状、臭気に対する過敏性などがある[2,3]。

湾岸戦争病を有する退役軍人の多くは、著しい障害を有する。Dontaら[4]の研究では、湾岸戦争病を有する退役軍人の42%が障害給付を受けており、24%が障害請求を保留していることが明らかになった。10年間の人口ベースの調査による追跡調査では、湾岸戦争病退役軍人の約30%が、雇用または家事活動を制限する身体障害を報告していた [5]。これらの退役軍人の医学的管理は、コエンザイムQ10 [6]およびカルノシン [7]による酸化ストレスを標的とした統合的アプローチ、またはマインドフルネス [8]および鍼治療 [9]などの一般的な支持策に加えて、主に症状のコントロールによって行われてきたが、いずれもある程度の効果が期待できることが示されていた。しかしながら、外来生物学的身体負担の軽減を試みるという点で、さまざまな湾岸戦争暴露を対象とした試験はない。1999年 2008年および2013年の3つの委員会報告書は、効果的な治療法の緊急の必要性を指摘し、退役軍人が求めているものとして解毒を挙げており[10]、また[1]、1999年の疾病対策予防センター（CDC）の会議報告書は、「サウナ、激しい運動、およびビタミン療法からなる解毒ルーチンの有効性を検討する」必要性を示唆している[11]。

これらの退役軍人に持続した症状は、ドイツまでしか行かなかった湾岸戦争の退役軍人[12]や他の中東戦争の退役軍人には見られなかった。実際の地上作戦はわずか4日間であったが、数ヶ月間の事前準備と空爆があり、その間に部隊は化学物質の警報を聞いたと報告している。1991年1月19日から24日までの間、専用の検出装置がサリンと硫黄マスタードの存在を確認した[13]。部隊はまた、サンドフライ熱を防ぐために使用されていた複数の殺虫剤[14]にさらされ、多くの兵士が実験的な抗男性神経剤である臭化ピリドスチグミン[15]を服用していた。イラクの降伏後には、ダイオキシンにさらされる可能性のある油井火災が延長された [16]。劣化ウラン、複数のワクチン、燃料や排気ガス、耐薬品性のある塗料、空気中の砂粒子など、この短期間の戦争に特有の潜在的に危険な曝露が他にもいくつかあった [2,17,18]。

劣化ウランと燃焼による多環芳香族炭化水素を除いては、内部被ばく量の評価は行われていない [19,20]。被ばくの評価は、リコールアンケート、職務記述書、配備区域 [17] およびモデル化 [13,21] に基づいている。上記のようなダイオキシン／フラン暴露の可能性と、ポリ塩化ビフェニル（PCB）の可能性を除いて、潜在的な暴露のほとんどは、既知の持続性を持つものではない。クウェートの石油火災による大気および土壌の健康リスク評価では、ダイオキシン類とフランの存在による健康への悪影響の可能性は小さいと結論づけられている [22]。アラビア湾北西部の堆積物コアの測定では、イラクによるクウェート占領中にPCBを含む電源トランスの燃焼が原因である可能性があるPCBのスパイクが1991年に確認された [23]。イラクのバグダッド地域からの脂肪総PCBの研究では、米国のバックグラウンドの2倍以上のレベルが検出されたが、PCBへの暴露の発生源と年代は不明である[24]。硫黄マスタードは、戦争初期の空爆による降下物から検出され、兵士の最大40%が被爆した可能性がある[13]が、親油性であり、遺伝毒性があり、皮下脂肪組織に保持されている可能性がある[25]。

非特異的症状と複雑な戦争関連または他の背景曝露との関係を解明するのは非常に困難である。ミシガン州の動物飼料が誤ってポリ臭化ビフェニル（PBBs）で汚染された後の1970年代からの作業を思い出す価値があるが、これは暴露後の非特異的な神経症状の発症を明確に文書化した[26]。私たちの時代には、もはや比較対象となる未曝露集団は存在しない。

湾岸戦争病の原因は不明のままであり、多因子性の可能性が高いが、多くの症状は神経系の機能障害に関連している。最も可能性の高い神経毒性暴露の候補は、臭化ピリドスチグミン、有機リン系殺虫剤、およびサリンやシクロサリンなどの有機リン酸神経ガスを含むアセチルコリンエステラーゼ阻害剤への暴露である[3,27]。高用量の有機リン系農薬への曝露はアセチルコリンエステラーゼの急性阻害をもたらすが、慢性的な低用量の影響には、筋力低下、多神経症、および疲労、自律神経失調症、抑うつ、気分の変化、注意力や情報処理の問題などの精神神経症状が含まれる[28,29]。東京地下鉄サリン攻撃の生存者は、精神運動能力や前庭小脳系機能に慢性的な影響を及ぼし、姿勢バランスの障害や精神症状を呈している[30]。

これらの戦争関連の暴露から何年も経過しており、多くの交絡因子があるが、継続する症状は、何らかの持続的な化学物質、代謝物、または抗原、脳および/または免疫系への永続的な損傷、遺伝毒性またはミトコンドリア損傷、または持続的な暴露と組織損傷のいくつかの組み合わせによるものであるという仮説が立てられる [31,32,33,34,35]。湾岸戦争退役軍人の病気に関する研究諮問委員会[1]の2008年の報告書によると、湾岸戦争退役軍人における心的外傷後ストレス障害やその他の精神疾患の割合は比較的低いことが判明している。この報告書はまた、殺虫剤と臭化ピリドスチグミン薬への曝露が湾岸戦争病と因果関係があることを「証拠が強く一貫して示している」と指摘し、神経剤への低レベルの曝露、油井火災の近くでの曝露、複数のワクチンの受領、湾岸戦争曝露の組み合わせの影響が原因であるとは断定できないと付け加えている。湾岸戦争病と神経毒性曝露に関連する所見の一貫性のために、委員会は、「曝露後何年にもわたって保持される毒素または二次代謝物を検出できる技術」…または…過去の神経毒性物質曝露に関連した生化学的プロセスにおける「持続的」または「下流」変化の研究が必要であることを助言した[1]。このように、内部被ばくが考慮されてきた。

病態生理学に関する証拠が蓄積されている。湾岸戦争病のベテランは、解剖学的および免疫機能の違い、ミトコンドリアDNA損傷および機能不全の両方を示している[32,34]。Chaoら[35]はMRIを用いてイラクのカミサイヤでサリンとシクロサリンに曝露された湾岸戦争退役軍人の脳を調べ、対照群と比較して白質および灰白質体積が減少したことを報告している。Engdahlら[36]は前頭皮質と小脳の機能の変化を報告し、Christovaら[37]は皮質下脳の萎縮を報告している。Abou-Doniaら[38]およびGeorgopoulosら[39]は、いずれも湾岸戦争病の退役軍人における神経免疫マーカーの変化を示している。

我々は、湾岸戦争病の退役軍人が特定の毒素のレベルが異常に高いことを主張しているのではなく、湾岸戦争の派遣による異常な被曝のセットが（遺伝学的要因やその他の要因とともに）病気を促進することと関連している可能性が高いということだけを主張している。人間は、湾岸戦争の前、中、後の退役軍人にとっては、湾岸戦争の被曝前、被曝中、被曝後に発生したであろう複雑な外来生物学的物質の混合物に継続的にさらされており、これらのすべてが身体への累積的な負担を助長している。2002年にCarpenter [40]によって、また最近ではSexton [41]によって説明されているように、「累積リスクの評価には、単一のストレッサーの個別の影響とは対照的に、複数のストレッサーの集団的な健康影響の評価が含まれる;……… それはバックグラウンドの暴露を考慮に入れている。.」。さらに、Wild [42,43] や他の研究者 [41] は、ゲノムを補完するものとしてのエクスポソームの重要性を認識している。エクスポソームは、「受胎から死に至るまでに個人が受けるすべての曝露」で構成されている。したがって、それらの暴露の性質と経時的変化の両方を考慮する必要がある」、「慢性疾患の発症リスクは遺伝的要因と環境的要因の両方に起因するが、疾患リスクの70～90%は環境の違いに起因すると考えられる」[44]。

本研究では、湾岸戦争病が何らかの毒性曝露と関連している場合には、毒素の負担を軽減するか、または毒性の影響を軽減するような解毒アプローチからなる介入戦略を検討すべきであると仮定している。我々が研究している特定の介入は、1978年にハバードによって開発されたもので、相乗効果的に利用して、体が親油性およびその他の外来物質を動員して排泄する速度を徐々に増加させることができる既知の原理に基づいている[45,46]。4～6週間毎日行うことで、ニコチン酸の即時放出量を徐々に増やし、20～30分間の適度な有酸素運動、低温サウナでの2～4時間の断続的な発汗、電解質、多価不飽和油、マルチビタミン/ミネラルを組み合わせたものである。

この概念の生物学的妥当性は、食品医薬品局(FDA)の治験責任医師のパンフレット(S1治験責任医師のパンフレット参照)に詳細に記載されているレジメンの各要素に関する文献によって裏付けられている。用語「解毒」は、ここでは、適用されるプロセス、すなわち、生物変換および排泄の内因性システムを強化し、それによって有害物質の身体への負担を減少させることを意図して、体系的に組み合わせて行われる一連のステップを指すであろう。毒性学の分野からの解毒介入の他の例としては、血液透析または活性炭を用いた急性中毒の管理[47,48]、アニオン交換樹脂であるコレスチラミンを用いたクロルデコン毒性の管理[49]、ダイオキシンまたはPCBの身体負担を軽減するための非吸収性食物脂質オレストラの摂取[50]などがある。

ハバード法は1980年代以降、いくつかの研究で研究されており、他の被爆者集団における身体負担の軽減および／または症状の改善に有望であることが示されている。初期の小規模な試験では、脂肪組織および血清中の難分解性親油性外来物質（PBBs、PCBs、DDE）を25～30%減少させたことが報告されており、14日目にPCB濃度が2倍になったという皮膚脂質測定の症例報告があり、これはこのレジメンで強化された排泄経路の1つであることを示唆している [51,52]。被ばく量の異なる複数の集団を対象とした他の研究では、IQの改善[53]、消防士の神経認知機能の改善（トレイルBおよびブロックデザイン）[54]、およびチェルノブイリの放射能にさらされた住民の作業能力[55]が報告されている。違法なメタンフェタミン実験室の爆発にさらされた警察官では、痛み、疲労、SF-36のQOLスコアが改善した [56]。これらの警察官は、湾岸戦争病退役軍人が経験した症状と同様の慢性症状を有していた。世界貿易センター火災および倒壊事故の第一応答者の呼吸器症状は、ハバード療法後に改善された [57] 。今日までのこれらの報告は、この方法が体への負担を軽減し、外来生物暴露に関連する中核症状を改善する可能性があることを示唆しているが、これらの研究には、サンプルサイズが小さいことやデザインがオープンラベルであることなどの限界があり、潜在的な内部バイアスにつながっている。3件は非ランダム化比較試験であった。これまでの研究では、重大な安全性の問題は報告されていない。有機リン酸塩または神経ガスに遠隔で曝露されている集団を対象とした研究はなく、湾岸戦争病の退役軍人を対象としたこの介入の実施可能性または系統的ランダム化比較試験は行われていない。今回の研究の焦点は、健康と機能に改善があるかどうかを判断することに限定されており、症状と特定の化学物質の体への負担との関連を研究するようには設計されていなかった。

症状の寛解をもたらす可能性のある介入の選択肢を増やすために、我々は4-6週間のハバード介入の実行可能性、安全性、および湾岸戦争病退役軍人の健康関連QOL（HRQoL)疼痛、疲労、神経心理学的測定値の改善という点で、待機群と比較した場合の有効性の推定を決定することを目的とした。また、見られた改善が3ヵ月間も維持されるかどうかを判断することも目的とした。神経心理学的検査の結果は、別の論文で発表されている。

2. 材料と方法

2.1. 研究デザイン

我々は、米国メリーランド州アナポリスの消防士、退役軍人、その他の人々にハバード解毒プログラムを提供している既存の商業リハビリテーションセンターであるセヴナ・パーク・ヘルス＆ウェルネスセンターで、実用的な並行群無作為化対照パイロット試験を実施した。私たちは同センターと契約し、レジメンの提供と研究コーディネーターのためのオフィススペースを提供した。センターのスタッフは、試験参加者をプログラムのためにそこに出席している他の個人と同じように扱った。試験担当医はサウナ施設から徒歩2分の場所に配置された。即時開始群は、プログラム終了前と7日後に評価を行い、約4～6週間の時間枠で介入を完了させた。待機リストに割り振られた者は、4～6週間の待機期間の前後にも検査を受けた。待機リストに割り振られた人は、その後サウナ介入を受け、介入後7日間の評価を受け、両群とも3ヶ月間の追跡調査を行い、介入には3つの評価ポイント、待機リスト群には4つの評価ポイントが得られた。この研究のタイムラインを図1に示す。

図1　サウナ介入群と待機リスト対照群の評価ポイントの年表。縦棒はすべてのアウトカムの評価が行われたことを示す。横線は研究の時間枠とフォローアップを示す

 

これは既存の外来臨床設定で実施された実用的な試験であり、介入が実際の生活状況で機能するかどうかを示すことができる。我々は、解決策を求めている病気の湾岸戦争退役軍人からサウナレジメンを保留することは非倫理的であると考え、ウェイティングリスト対照デザインを選択した[59]。4～6週間という短い時間枠は、他の外部事象がこのグループの健康状態を変化させる可能性を減らすのに役立った;しかしながら、湾岸戦争退役軍人の長期追跡調査[60,61]では、症状と機能の経時的な変化が最小限であることが報告されているため、大きな変化は期待していなかった。待機リスト参加者が4-6週間後に介入を受けることができるこのデザインでは、即時開始群の比較対象として未治療の待機リスト対照群の3ヵ月間の追跡データがないという点で制限があった。もう1つの限界は、サンプル数が少ないため、ランダム化を行っても群間に異同が生じる可能性があることであった;そのため、我々は共分散分析（ANCOVA）を用いてベースラインのスコアを調整した。

ヒト被験者の研究倫理承認は、スポンサー機関であるアルバニー大学、ニューヨーク州トロイのSage Colleges、カナダ・オンタリオ州トロントのトロント大学付属Women’s College Hospital、および米国国防総省陸軍医学研究開発司令部の人間研究保護局（HRPO）から委任を受け、メリーランド州コロンビアのChesapeake Institutional Review Board（IRB）（Pro00007192）を含むすべての参加機関から取得した。私たちは、結晶性ナイアシン+熱と運動について、食品医薬品局（Food and Drug Administration）の治験薬承認を取得した（FDA IND # 118015）。参加者全員が書面によるインフォームドコンセントを行った。この試験は2012年8月にClinicalTrials.govに登録された。NCT01672710で登録された。独立した研究モニターが研究の安全性を監督した。この研究は、Consort Standards of Reporting Trials CONSORTガイドラインに基づいて報告されている。

2.2. 参加者

参加者は、1990年8月から 1991年7月の間にペルシャ湾に派遣されたペルシャ湾戦争の退役軍人の自己選択サンプルであり、1990-1991年の湾岸戦争中または湾岸戦争後に初めて問題となった6つの症状領域のうち少なくとも3つの中等度の重度および/または多発性の症状を必要とする湾岸戦争病のカンザス州の症例基準を満たしている場合に参加資格があると定義された [62]。これらの領域には、疲労、疼痛、神経学的/認知/気分、皮膚、胃腸、呼吸器が含まれる。各症状のスコアは0-3であり、湾岸戦争病の症例を定義するためには、6つの症状領域のうち少なくとも3つで合計スコアが2以上であることが必要である。湾岸戦争病の有効な症例定義はまだないが 2014年に医学研究所（IOM）は、湾岸戦争病の症状複合体を最もよく反映した症例定義として、この症例定義を推奨している[63]。カンザス州の基準によれば、退役軍人は、がん、心臓病、肝臓病、多発性硬化症など、湾岸戦争兵役とは無関係だが様々な症状を伴う重篤な慢性疾患（例えば、倦怠感、認知障害、または疲労など）を有すると医師に診断された場合には除外された。例えば、湾岸戦争病退役軍人に影響を与えているものと同様の疲労、認知障害、または痛み、または退役軍人が症状を報告するのを妨げる可能性のある状態、例えば双極性障害、統合失調症などの重篤な精神医学的状態、または過去2年間にうつ病、アルコール、薬物依存、または心的外傷後ストレス障害のために入院したことがある場合などである。

人種、年齢、性別、民族性については、英語での識字率を前提とした除外はなかった。プログラム特有の除外対象には、特定の薬剤（例えば、抗高脂血症薬、抗うつ薬、鎮痛薬、抗炎症薬）を服用すると、店舗から仮想的に動員された異生物学的物質の生物学的変換と競合する可能性があるため、レジメンの期間中に一時的に中止するよう医学的に助言されなかった湾岸戦争病退役軍人が含まれていた。また、チトクロームp450阻害薬（例えば、選択的セロトニン再取り込み阻害薬）が最近中止され、ウォッシュアウト期間が半減期を少なくとも5回にわたっていない場合（FDAのIND勧告による)退役軍人は除外された。我々は、湾岸戦争病発症後に糖尿病と診断された退役軍人を、糖尿病が重症ではなく良好にコントロールされている限り除外しないように、募集を開始した後に適格基準を変更した。

2.3. 募集および登録

複数の退役軍人団体の多大な協力を得て、電子メディア、退役軍人団体のサイトに設置されたポスターやパンフレット、メディア報道や退役軍人の口コミを介して募集を行った。見込みのある参加者は、より広範な疾病管理センター（CDC）の湾岸戦争病の症例基準に沿って、スクリプト化された事前スクリーニング質問票を用いて研究コーディネーターに連絡し、電話インタビューを受けた。事前スクリーニングの基準を満たし、明らかに医学的に除外されていない場合には、アナポリスの施設を訪問し、書面によるインフォームドコンセントの手続きを行った後、カンザス湾岸戦争退役軍人健康プロジェクト質問票[62]に記入してもらった。この調査では、妊娠、痛風、鎌状赤血球形質、車いすを使用していること、開放感染性病変を有していること、貧血、肝臓病、腎臓病、高血圧治療以外の心臓病を含む特定の疾患を有していることなど、プログラム特有の除外事項を評価するために、調査医師による標準化された医学的摂取検査が行われた。医学的摂取に関する質問票には、過去の薬物またはアルコール問題の既往歴、頭部外傷、生涯の職業またはその他の暴露に関する質問も含まれていた。受験資格と安全性モニタリングのために得られた血液と尿のサンプルは、Quest Diagnostics社（メリーランド州アナポリス）で、ケム20,脂質プロファイル、全血球数、甲状腺機能検査、その他、医師が必要と感じた尿検査や心電図などの検査のために分析された。本研究の活動の流れを図2に示す。

図2　CONSORTフロー図

明示的な署名入りの同意を得て、追加の血液サンプルを入手し、遠心分離を行い、血清を輸送してアルバニー大学で-80℃で冷凍保存し、資金調達が可能になった場合には、後に難分解性有機汚染物質の濃度を分析するために使用した。

2.4. 無作為化と盲検化

参加者と接触していなかったアルバニー大学の統計学者は、コンピュータで作成した60の単純無作為割付シーケンスを研究コーディネーターに提供し、研究コーディネーターはコンピュータで作成した参加者固有のID番号のリストを作成した。サウナを利用した集中的な解毒プログラムを隠すことはできないので、参加者や施設のスタッフの目に見えないように割り当てを行うことはできなかった。また、サウナ施設に参加している参加者が湾岸戦争の退役軍人であるかどうかと、他の研究対象外の個人（例：消防士）であるかどうかを施設のスタッフの目に見えないようにすることもできなかった。すべてのアウトカム評価ではID番号のみを使用し、トロント大学（生活の質、症状）またはセージカレッジ（心理学的および認知テストのスコア）のいずれかに安全に送信して採点とデータ入力を行った。データ入力の研究助手と統計学者はID番号の割り当てを盲目にしていたが、対照群にはアウトカム測定の余分なセットがある可能性があったため、いくつかの割り当てを推測することができた。

2.5. 介入

レジメンは週7日毎日投与された。各セッションには監督者が出席し、上級監督者が毎日の報告書を確認し、次の日のための書面による指導を行った。スタッフはハバード法のすべての側面を網羅した詳細なマニュアルに従って訓練を受けた。スタッフはまた、湾岸戦争病の症状のために必要とされる宿泊施設を特別に考慮して、応急処置やサウナや運動器具の使用による潜在的な問題（熱ストレス、脱水、過剰な水分補給、失神、怪我など）の予防についても訓練を受けた。各日のセッションは、最近の症状、睡眠時間、食べたもの、前日から服用しているビタミン剤や薬、体重、血圧、心拍数を記録するための簡単な問診から始まった。その日に投与されたサプリメントの投与量は用紙に記録された。1日の面接の最後に、スーパーバイザーがプログラム中に起こったこと、体重、血圧、心拍数をメモした。さらに、参加者自身が運動した分数、サウナに出入りした時間、摂取した塩分やカリウムのサプリメントの量、その日の新たな症状、セッション中に気づいたこと、質問などを記録した。

各セッションは、コップ一杯の水に溶かした粉末結晶ナイアシン（即時放出）を特定量飲むことから始まり、その後、トレッドミル、エクササイズバイク、または楕円形マシンで20～30分、許容される中程度の有酸素運動を行った。多くの場合、期待されるナイアシンのフラッシュは、運動時間枠の間に始まるだろう。その後2～4時間は、低温（60～80℃）で換気の良いフィンランド式サウナで、必要に応じてクールオフ休憩、シャワー、水分補給、電解質補給、食事などを行い、監督者の監督のもとで過ごした。ナイアシンフラッシュおよびその他の症状は、サウナ期にピークを迎え、その後消失した。その他のビタミン/ミネラルサプリメントは、カルシウム-マグネシウム（Cal-Mag）ドリンクを一杯飲んで一日中投与された。コールドプレス多価不飽和ブレンドオイルとレシチンは、サウナセッションの後に摂取した。サプリメントの投与量は、5段階（サプリメント1）を通して、プログラムが進むにつれて増加したが、また、研究医師によって推奨され、耐性に応じて調整することができた。参加者の通常の食事からの変更は、野菜を食べることを除いてはなく、体重の変化は予想されなかった。

監督者は、ナイアシンに対する予想される反応について参加者に説明した。これには、熱くて赤い皮膚の紅潮やかゆみが1時間以上続くことがあり、感情の変化や集中力の低下を引き起こす可能性があり、参加者が以前に暴露された化学物質を示唆する味や臭いを引き起こす可能性があった。ある日のナイアシン投与量に対する反応が低下すると、翌日には投与量が増加することが示唆された。最大4週間またはそれ以上の期間後、ナイアシンの1日量をさらに増加させてもフラッシュ反応または精神的/感情的反応が起こらず、参加者が幸福感を感じた場合、このレジメンは完了したと考えられた。これは、ナイアシン5000mgを最後の数日間投与したときに最も頻繁に起こった。

この栄養補助食品は、単一のサプライヤーであるDr.Price’s Vitamins, Los Angeles（サプリメント1）から購入し、その原材料は、米国ニューヨーク州ハウパージュのBactolac Pharmaceuticals社が製造している。一貫性と効力は、追加の試験によって独立して検証され、各ロットの分析証明書とともに文書化されている。サプリメントは暗室のキャビネットに保管されるか、施設で冷蔵保存され、各参加者が毎日使用するために数を数え、組み立てられた。

2.6. ウェイティングリストの管理

ウェイティングリスト対照群に割り付けられたすべての参加者は、ベースライン検査を完了し、帰宅後、4～6週間後に施設に戻り、再検査を受けることが求められた。この間、高血圧、糖尿病、甲状腺機能低下症などで以前に処方された薬を服用しながら、通常通りの治療が継続された。市外からの参加者は、待機期間中に遠方への移動が困難な場合には、地元の住宅の斡旋を受けた。

2.7. 安全面

私たちは、「運動、毎日のサウナ、ビタミンA、B複合体、プレーン結晶ナイアシン、C、D、Eを含む栄養補助食品を含むマルチコンポーネントの介入」について、FDAから治験薬承認を取得した。サウナを介した熱ストレス、運動、サプリメントというレジメンの構成要素はすべて、一般的に使用されており、退役軍人が容易に入手可能であり、一般的には、一定の常識的な注意事項があれば、安全であると考えられている。退役軍人の割合は、定期的にサプリメントを摂取している [65]。このプロトコルでのサプリメントの使用は約30日間と短期であり、最高用量はわずか数日間であった。フィンランドでの定期的なサウナ入浴は、致死的な心血管系イベントおよび全死因死亡のリスクの低下と関連している[66]。中等度の有酸素運動を週に少なくとも150分行うことは、日常的な医学的アドバイスである[67]。ハバード療法中の熱ストレスは体液および電解質障害のリスクを伴うが、これは1977年に発表された水分摂取の不適切な監督による希釈性低ナトリウム血症の症例報告で指摘されている[68]。我々は、過剰な水分摂取をモニタリングする訓練を受けた監督者が血圧、体重、体液および電解質の摂取量および症状を毎日モニタリングすることにより、これを緩和および/または防止した。スタッフはアメリカ赤十字社の救急法とCPRの認定を受けていた。研究コーディネーターも参加者の毎日の観察を行い、研究医師は、サウナ監督者または研究コーディネーターからの紹介で必要に応じて医学的な懸念事項を評価し、必要に応じて検査室での評価を行った。熱性疾患の症状が発生した場合は、試験担当医師に通知し、必要に応じて最寄りの医療施設への転院を検討した。予期せぬ有害事象は、発症日、治療との関連性、解決策を含め、米国陸軍人間研究保護局（HRPO）の標準的な有害事象報告書に報告された。研究の安全性を監督し、IRBとHRPOに指摘された場合には所見を報告する責任を負う独立した研究モニターがった。研究モニターと治験責任医師は、予期せぬ有害事象を独立してレビューし、さらなる措置が必要かどうかを判断した。

2.8. 成果指標

2.8.1. 実現可能性

我々は、この退役軍人集団に介入を実施し研究することの実現可能性を、研究の段階を通じて接触した者、適格性を評価した者、登録された者、無作為化された者、および保持された者の発生率のログを用いて評価したが、これはアドヒアランスと受容性も反映している。

2.8.2. 安全性

我々は、参加者と監督者が管理する毎日の報告書、構造化された健康診断、追加の医学的報告書、および日常的な血液検査の検査結果（ブドウ糖、脂質、尿酸、腎機能および肝機能、全血球数、および甲状腺機能）によって安全性を評価した。

2.8.3. 健康関連の生活の質と機能

Veterans RAND Corporationの36項目健康調査（VR-36）と呼ばれる紙と鉛筆による自己報告式の質問票を用いてHRQoLを評価した。VR-36は8つのサブスケールで構成され、5つの身体的健康領域（身体機能、身体的苦痛、一般的健康、役割-身体的および活力）と、3つの精神的健康領域（社会的機能、役割-感情的および精神的健康）から構成されている。身体的構成要素要約（PCS）スコアを主要アウトカムとして選択したのは、慢性疾患の健康影響の評価に広く用いられているため [69] 、また、湾岸戦争病を用いた他の試験でも使用されているためである [4,9,70]。

PCSスコアはドメインを統合しており、身体的健康ドメインがより重視されているのに対し、メンタルコンポーネントサマリー（MCS）スコアは精神的健康ドメインがより重視されている。PCSおよびMCSスコアは0～100の範囲であり、米国の人口に標準化されており、平均値は50,標準偏差は10であり、スコアが高いほど健康状態が良好であることが示されている。男性退役軍人と女性退役軍人のスコアは臨床的に同等である [71]。我々は、この程度の変化が慢性疾患の研究で臨床的に重要であることが以前に示されていたことを指摘した湾岸戦争病試験のDontaら[4]の推論に基づき、PCSスコアの臨床的に重要な最小の差は7ポイントの増加であると事前に規定した。しかし、他の研究者は、3-5ポイントの増加も臨床的に意味があると推定している [72]。活力サブスケールについては、7-11ポイントの増加がシステマティックレビューで引用されている [73]。我々の研究で特に興味を持ったのは、VR-36 の活力、役割-身体的、社会的機能の各サブスケールで、慢性疲労症候群患者の障害の敏感で特異的な指標であることが判明している [74]。

2.8.4. 症状と症例の状態

この質問票は、4つのサブスケール（連続性疼痛、間欠性疼痛、神経障害性疼痛,0～10の範囲で測定された情動的記述子）の22項目の記述子について、過去1週間の想起を用いている。合計痛みスコアは22項目のスコアの平均値である。SF-MPQ-2は、多くの慢性疾患や米国退役軍人の疼痛評価などに広く用いられており[76]、テスト・テスト信頼性[78]を含む信頼性と妥当性[77]が確立されている。最小限の重要な差は、2ポイントの減少で予想される [73,79]。

我々は、一般的な疲労、身体的な疲労、活動の低下、精神的な疲労、およびモチベーションの低下の5つのサブスケールで構成される多次元疲労インベントリ（MFI）を用いて疲労症状の変化を評価した[80]。各サブスケールのスコアは、4（疲労がない）から 20（最大疲労）までの範囲である。MFIは、いくつかの集団で疲労を評価するための信頼性と有効性が確認されている [81] が、慢性疲労症候群患者の一般的な疲労および身体的な疲労サブスケールの内部一貫性には疑問があり、一般的な疲労サブスケールには天井効果があった [82,83]。MFIは湾岸戦争病の他の研究でも使用されている [4,84,85,86]。放射線治療研究では、MFIサブスケールの臨床的に重要な最小差の推定値は1.4～2.4であった [87]。

カンザス湾岸戦争退役軍人健康プロジェクト質問票（Kansas Gulf War Veterans Health Project Questionnaire）のセクションを使用したが、これは6つのドメインで30の症状項目をカバーしており、全体的な症状負担を追跡し、参加者が6つの基準のうち少なくとも3点以上のスコアでカンザス症例基準を満たし続けているかどうかを評価した。3ヵ月後のフォローアップ時の健康状態に影響を及ぼす可能性のある運動やサプリメントの摂取を継続していたかどうかについては調査しなかった。

2.9. 統計的方法

この研究はパイロット研究であるため、正式なサンプルサイズの計算は必要なかった [88] が、我々は、参加者50人のサンプルサイズ（治療群と待機者対照群の両方に25人）で、募集の全体的な実現可能性を評価し、VR-36身体構成要素サマリーで7点の臨床的に重要な改善が見られるかどうか、およびその他の健康指標の改善が見られるかどうかを推定するのに十分であると推定した。時間と予算の制約から、予定していたサンプル数を30に減らすためには、研究の1年前にHRPOの承認を得る必要があった。

実現可能性と安全性の結果は、頻度またはパーセンテージとして記述的に報告した。症状とQOLのアウトカムの記述データを連続アウトカムの平均値とSDで要約し、ベースラインをコントロールしながら、治療後7日目またはウェイティングリスト（4～6週間の時点）におけるVR-36ドメインおよびその他の症状測定に対する治療効果を、共分散分析（ANCOVA）を使用して検証するモデルを構築した。我々は、完全な症例、治療意図分析を行った。同様に、ANCOVAを実行して、3ヵ月後にサウナ即時群と待機群の間に差があるかどうかを評価した。対照群には、4-6週間の待機群の終了時の2番目のベースラインを使用した。改善の安定性を評価するために、混合効果モデルでベースラインから3ヵ月後の追跡までの群を比較した。解析は、統計計算のためのR言語バージョン3.5.1（R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）を使用して行われた。

3. 結果

3.1. 募集と参加者の流れ

2013年11月18日に募集を開始し、対象となる退役軍人50人の加入目標を12～18ヶ月間で完了させた。2014年12月までに試験に参加した退役軍人が8名にとどまったため、1年間の延長が認められ、目標を30名に修正し、HRPO、米陸軍、IRBの承認を得ました。2年目には、加入率が改善し 2015年8月21日までにさらに24人の適格退役軍人が試験を開始し、合計32人の採用とリテンションに成功し、目標を達成した。2015年8月に募集は終了し 2015年10月末までに最終フォローアップが完了したが、その時点では資金は残っていなかった。本研究の CONSORT フロー図は「方法」の項に示した。

3.2. ベースラインの特徴

表1に各群のベースラインの人口統計学的および臨床的特徴を示す。この研究を受けた32人の参加者のうち、即時開始群が22人、待機群が10人であった。サンプルサイズが小さいため、偶然性の不均衡の可能性が高くなったため、意図した1対1のランダム化を達成することができなかった [89,90]。参加者は男性22人、女性10人で、年齢は43～70歳、平均年齢51±6.5歳、26人（81%）が白人、19人（59%）がフルタイムで雇用され、3人（9%）がパートタイムまたは定年退職、10人（31%）が障害者であった。参加者の平均体格指数（BMI）は32±6kg/m2,範囲は25～49kg/m2であった。全参加者のうち、27人（84%）が喫煙なし、5人（16%）が糖尿病、17人（53%）が処方された薬を服用したまま、12人（38%）が抗うつ薬の服用を中止し、10人（31%）が鎮痛薬の服用を中止していた。年齢、性別、BMI、VR-36 MCSスコア、糖尿病の診断、服薬継続に関しては、両群は同程度であった。割り付け比率が不平等であることに加えて、2群間にはいくつかの重要な相違点があった。即時介入参加者の40%以上が障害者であったのに対し、待機者の対照群はすべてフルタイムで働いていた。ベースラインの平均VR-36 PCSスコアは介入群で30.3±8.9,待機リスト群で36.7±10.5であった。疼痛スコアは待機リスト対照群の方が良好であった。

表1

略語。SD = 標準偏差、BMI = ボディマス指数、VR-36 = Veterans RAND 36-Item Health Survey、SF McGill Pain Q-2 = Short form McGill Pain questionnaire version 2,# = 数値。

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本研究のPCS、MCS、および個々のドメインのスコアは、湾岸戦争Vに関する他の研究 [4,64,91] のスコアと非常に類似しており、我々のサンプルがこの集団を代表する可能性が高いことを示している。バイタリティ領域のベースラインスコアは低く、障害と一致していた。

221人から連絡を受けたが、45人は事前スクリーニングを完了していない人からの問い合わせであり、176人（図2）は研究コーディネーターによって事前スクリーニングを受けた人（一般的には電話で）であった。このうち67人（38.1%）が不適格者であり、退役軍人ではあるが第一次湾岸戦争には参加していない16人（9.1%)がん、最近の精神科入院、心臓病などの医学的除外がある45人（25.6%)抗うつ薬や鎮痛薬などの薬物療法を中止できない6人（3.4%）が含まれていた。これにより、109人の退役軍人（事前スクリーニングされた退役軍人全体の62%）が、現地（メリーランド州アナポリス）での正式な適格性評価に招待された。63人（招待された人の53.3%）は参加を辞退したが、そのうち33人（18.8%）は理由が不明であり、30人（17.6%）は、プログラムが4-6週間毎日数時間の出席を必要とするため、興味はあったが、仕事との兼ね合い、時間や金銭の不足、または旅行の障害などの理由で参加できなかった。退役軍人46人（41.3%）が、同意と最終的な参加資格の評価のために現地で参加した。同意の後、7名が最終的な適格性評価のカンザス調査を開始する前に脱退したが、そのうち4名は対照群に割り付けられ、さらに4週間待つことを希望しなかった、2名は医師のサポートがなかったため、1名は理由が不明であった。即時開始群26人、待機群13人の合計39人を無作為に割り付けたが、これは事前審査を受けた退役軍人176人の22%、潜在的に適格と考えられる退役軍人109人の36%であった。健康診断を含むベースライン評価の段階で、待機者グループの1人が時間がないために脱退し、3人が介入グループから脱退した。その結果、ベースライン評価を行った35人のうち、各群の1人が脱退し、対照群の1人は鎌状赤血球形質を有していたため医学的に不適格であることが判明した。即時開始群には22人が含まれ、待機者は10人で、無作為化後の離脱率は18%であった。

全体的に、必要とされる時間と旅費の負担が募集の成功に影響を与えた。30人は事前に資格があり興味を持っていたが、アナポリスへの渡航を拒否し、4人は待ちリスト対照群に割り当てられる可能性のある時間の負担に関する懸念のためにフォームに署名した後に同意を撤回し、もう1人は待ちリスト対照群に割り当てられた後に同意を撤回した;したがって、全体では、資格を持つ可能性のある退役軍人の35または32%が、時間と旅費の負担または対照群への割り当てを拒否されたために阻止された。プログラムに連絡した退役軍人の多くは、アナポリス、ボルチモア、ワシントン地域の出身であった。全体として、64人の退役軍人のうち44人（68.8%）が、現地訪問と資格審査に参加しなかったが、遠方の州から来ていた。しかし、登録した退役軍人のうち50%以上は、テキサス州、ルイジアナ州、コロラド州、テネシー州、オハイオ州、ワシントン州、ニューヨーク州、バーモント州、ミシガン州、オクラホマ州などの遠方の州の出身者であった。何人かの退役軍人は、旅費や宿泊費の援助を要求したが、それがなければ調査に参加することはできなかっただろう。幸いなことに、退役軍人グループ、プログラムを行ったことのある他の退役軍人、メリーランド退役軍人ヘルスケアが住居探しを支援してくれた。アナポリス福音長老教会を含む慈善団体は、宿泊施設、いくつかの食事、交通費の支援を提供したが、いくつかの旅費の支援はヒーローズ・ヘルス基金によって提供された。

我々は、2つのフェーズで保持を評価した：最初に、即時サウナまたは待機者リストに割り当てられたグループの完了率。即時開始のすべての参加者（n = 22）が介入と7日間の追跡調査を完了し、100%の維持率であった（この中には、胃腸症状のために34日後に中止した1人の参加者が含まれていたが、サウナプログラムの大部分を満足に完了したと考えられ、すべてのアウトカムデータを提供した）。すべての待機中のコントロール（n = 10）は、100%の維持のためのフォローアップ測定を完了した。対照群（n = 10）はその後サウナ介入に入り、1人は8日後に胃腸症状のために辞退し、それ以上のアウトカム評価を完了しなかったため、この遅延群では90%の保持率となった。全体では32例中31例が96.9%を保持しており、サウナ、運動、ビタミンなどの全体的な受容性と忍容性が優れていることが示された。プロトコルの遵守と患者の受容性は、各退役軍人が記入した標準化された日報のレビューと、サウナレジメンの最終完了後のフリーテキストのコメントと記載された利益によっても評価された。

サウナ介入の完了時間は25.7±6.7日で、保持されたすべての参加者（n = 31）の16～38日の範囲であったが、8日後に副作用のために脱退した1人を除いては、この計算には含まれていない。

第二段階の留置とは、3ヶ月間の追跡調査のために戻ってくることと定義した。登録され、完了した31人の参加者のうち、合計21人（68%）が参加した。5人の参加者（即時開始群の4人と待機者開始群の1人）の予定を立てることができなかったのは、研究終了日が介入後3ヵ月に達する前だったからである。残りの5人の喪失は4人のうち不明な理由であり、1人は介入終了後6週間後に独立した研究モニターによって確認されたように、無関係な原因で自宅で死亡していた。注目すべきことに、3ヵ月間の追跡調査では、すべての質問票、神経認知テストの電池、健康診断、採血のやり直しのための現地訪問が必要であり、一部の参加者にとっては、国をまたいでの移動が必要であった。

3.3. 生活の質と症状の転帰

ベースラインで調整したANCOVAによるサウナ介入または通常通りの治療待機期間後の平均変化のグループ間差を表2に示す。VR-36 PCS調整差は6.9点（95%CI;-0.3,14.2;p=0.06）であり、サウナ治療群で臨床的に重要な改善がみられた。VR-36のMCS調整差は9.5ポイント（95%CI;3.1,15.8;p=0.003）で、サウナ治療群に有利であった。

役割-身体的、身体的苦痛、一般的健康、活力、精神的健康のVR-36サブスケールのスコアは、待機群と比較してサウナ介入群ですべて改善した。

例外は身体機能サブドメインで、グループ間の差は見られなかった。疲労および湾岸戦争病を有する患者では低いことが知られている活力サブスケールでは、31.2（95%CI;15.6,46.9;p＜0.001）という大きなグループ間差が推定された。

バイタリティサブスケールのスコアが35未満の場合、機能の大幅な低下と考えられ、我々の参加者のベースライン時のスコアは、介入群では23.3（±23.1）であったが、介入後には53.9（±25.2）まで上昇した。さらに、グループ間の役割-身体的差は27.6（95%CI;6.9,48.3;p＜0.009）と大きかった。

表2 ベースライン時の尺度をコントロールしながら、6 週間後の健康指標のアウトカムに対する治療配分の効果 *

略語。VR-36 = Veterans RAND 36-Item Health Survey，SF McGill Pain Q-2 = Short form McGill Pain questionnaire version 2，ANCOVA = analysis of covariance．* データは推定値とベースライン値で調整した95%信頼区間で表されている。VR-36 Sスコアの正の変化は改善を示し、SF McGill Pain Questionnaire-2およびMultidimensional Fatigue Inventoryの負の変化は改善を示す。

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疼痛は VR-36 身体疼痛サブスケールスコアと McGill 全痛スコアを用いて評価した。VR-36身体疼痛サブスケールスコアの調整差は26.4（95%CI;8.5, 44.4;p＜0.004）の増加であり、McGill総痛スコアの調整差は-1.1（95%CI;-2.0, -0.2;p=0.02）の減少であった。いずれも臨床的に関連性のある疼痛の改善であった。疲労については、5つのMFIスコアすべてが改善した。湾岸戦争病の症例状態については、ベースラインで予想されたように、32人の参加者全員がKansas症例基準を満たしていたが、興味深いことに、介入後、即時介入参加者22人中11人のスコアが改善した;したがって、50%の参加者は湾岸戦争病のKansas症例基準を満たさなくなった。待機リストで4週間待機した後、対照群の2/10または20%も基準を満たさなくなった。

3.4. 3ヶ月間の追跡調査の結果

3.4.1. 3ヶ月後のグループ間の差

3ヵ月目には両群とも介入を受けており、唯一の違いは対照群の開始が4-6週間遅れたことであった。ベースラインから介入後3ヵ月までのアウトカムの平均変化、および3ヵ月後のグループ間のANCOVAでベースラインを調整した差は表S1に示されている。最終フォローアップ時にはグループ間の差は見分けがつかず、即時介入を受けた群と遅延介入を受けた群では、改善は同じであったことを示している;McGillの全疼痛スコアを除いて、即時介入の方が対照群よりも改善していた。

3.4.2. 3ヵ月後の安定性

介入後 3 ヶ月までの測定値の改善の安定性を、以下の変数を含む線形混合効果モデルを用いて分析した：治療群、訪問、治療-訪問間の相互作用。各モデルのアウトカム変数には、表3に示すように、ベースライン、6週目、3ヵ月目の測定値が含まれていた。両群とも6週目に見られた改善は、3ヵ月後には安定しているようであった。例えば、待機者群のPCSでは、サウナ開始直前の2回目のベースラインからサウナ後6週目までの変化の大きさは5.8（95%CI;0.46,11.1）であったのに対し、6週目から3ヵ月目までの変化の大きさは-1.3（（95%CI;-8.21,5.66））であった。同様に、即時介入群では、ベースラインからサウナ後（6週目）までの変化の大きさは7.8（（95%CI;4.18,11.45)6週目から3ヵ月目までの変化の大きさは-1.3（95%CI;-5.34,2.72）であった。このことから、介入群は平均的にベースラインから6週目までPCSの増加を経験し、この効果は6週目から3ヵ月目まで持続したことが示唆された。 また、両群のVR-36バイタリティサブスコアは介入後に大きく増加し、3ヵ月目には維持または増加したことが明らかになった。特筆すべきは、3ヵ月間の追跡調査を完了した21人の参加者のうち29%は、湾岸戦争病のカンザス州の症例基準を満たさなくなっていたことである。

表3

健康対策	順番待ちリスト	順番待ちリスト	介入	介入
パラメータ	6週目§vs。ベースライン*	3か月目と6週目	6週目とベースライン	3か月目と6週目
VR-36の生活の質
VR-36 PCS	5.8（0.45、11）	−1.3（−8.2、5.7）	7.8（4.2、11.5）	−1.3（−5.3、2.7）
VR-36 MCS	2.2（-3.9、8.4）	7.3（-0.7、15.3）	11.1（6.7、15.3）	−0.1（−4.8、4.5）
VR-36サブスコア
Physical functioning	11（-3.9、25.9）	−4.9（−24.1、14.4）	15.6（5.5、25.7）	−0.2（−11.5、11）
役割-物理	15（-1.1、31.1）	2.1（-18.7、23.0）	26.7（15.7、37.6）	−6.5（−18.6、5.7）
体の痛み	7.5（-8.1、23.8）	2.4（-18.7、23.6）	22.9（11.8、34.1）	−7.9（−20.3、4.4）
一般的な健康	16.6（5.9、27.4）	1.4（-12.7、15.5）	18.2（10.8、25.5）	−2.7（−10.9、5.5）
活力	11.5（-3.1、26.1）	29.6（10.7、48.5）	31.4（21.5、41.4）	13.3（2.3、24.3）
社会的機能	6.2（​​-10.5、23）	3（-18.7、24.7）	27.6（16.2、39）	−6.5（−19.1、6.2）
役割-感情的	9.2（-8.4、26.7）	4.1（-18.7、26.9）	15.8（3.9、27.8）	2.6（-10.7、16）
メンタルヘルス	4（-7.2、15.2）	10.4（-4.1、25）	21.3（13.7、28.9）	−6.6（−15、1.9）
多次元疲労インベントリ
一般的な倦怠感	−2.8（−5.5、−0.1）	−1.6（−4.7、1.5）	−4.1（−5.9、−2.4）	1.2（-0.8、3.1）
身体的疲労	−3（5.9、− 0.1）	−1.1（−4.5、2.2）	−3（−4.9、−1.2）	0.5（-1.6、2.6）
活動の減少	−3.6（−6.9、−0.2）	−3.6（−7.5、0.3）	−2.3（−4.5、−0.2）	−0.4（−2.8、2）
モチベーションの低下	−2.7（−5.2、−0.2）	−1.3（−4.2、1.6）	−3.2（−4.8、−1.6）	0.6（-1.2、2.4）
精神的疲労	−2.3（−5.2、0.5）	−3.9（−7.2、−0.7）	−4.1（−5.9、−2.4）	1.7（-0.3、3.7）
SF McGill Pain Questionnaire-2
総疼痛スコア	-1（-1.9、-0.1）	0.6（-0.5、1.7）	−2.2（−2.7、−1.6）	0.3（-0.3、1.0）

略語。VR-36 = Veterans RAND 36-Item Health Survey、PCS = Physical Component Summary Score、MCS = Mental Component Summary Score。# 推定効果（95%CI），線形混合モデル．§ 6週目は，各群が介入を受けた後に得られた尺度を指す．* ベースラインとは，通常のケアのみを受けた後，サウナに入る直前の待機者グループの第2のベースライン測定を指す．VR-36 Sスコアの正の変化は改善を示し、SF McGill Pain Questionnaire-2およびMultididimensional Fatigue Inventoryの負の変化は改善を示す。

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3.5. 実験結果

我々は、プログラムの各段階で実施された臨床化学または血液学的測定における変化に関連するパターンを検出しなかった（表S2：検査結果データセットを参照）。血糖値は、ナイアシンで治療された糖尿病患者で上昇する可能性があるかどうかをモニターした。湾岸戦争病を発症した後に2型糖尿病を発症した5人の糖尿病患者（介入群3人、対照群2人）がいた。待機群の1人はコントロールが悪く、ベースラインの空腹時血糖値が9.4mmol/L（170mg/dL）で、ナイアシンを投与しない4週間の待機群では10.4mmol/L（187mg/dL）に上昇し、その後サウナ療法では10.7mmol/L（192mg/dL）までわずかに上昇した。介入群ではサウナ後7.8mmol/L（141mg/dL）から7.3mmol/L（132mg/dL）に、サウナ後7.0mmol/L（126mg/dL）から7.9mmol/L（142mg/dL）に上昇した。このように、糖尿病患者の血糖値の変化は小さかった。ベースラインの平均アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）は30±23 U/Lから31±29 U/Lとほぼ変わらなかった。1人の参加者では、ALTはベースラインで81 U/Lと軽度の上昇を示したが、サウナ後には160 U/Lまで上昇し、依然として軽度の上昇範囲にとどまった。この参加者の3ヵ月間の追跡データはなかった。すべての参加者の平均γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）は、ベースラインの35±33 U/Lからわずかに減少し、レジメン後は28±19となり、3ヶ月間の追跡調査では低値を維持した。血清中GGTは基準範囲内であっても、特定の環境汚染物質への曝露のマーカーとなる可能性があることから、このことは興味深い。平均低密度リポ蛋白（LDL）コレステロールはベースラインの2.9±0.7mmol/L（112±27mg/dL）から2.7±0.6（104±23mg/dL）にわずかに減少し、高密度リポ蛋白（HDL）コレステロールはベースラインの1.3±0.3（50±12mg/dL）から1.4±0.4mmol/L（54±15mg/dL）に増加したが、これはナイアシンの摂取によるものと予想される。

尿酸はナイアシンによって上昇する可能性があり、痛風の既往歴のある退役軍人は試験から除外された。平均尿酸値に変化はなかったが、2名の参加者はレジメンの1週間後に基準範囲外となり、512および535nmol/L（8.6および9.0mg/dL）となったが、痛風の症状は認められなかった。平均推定糸球体濾過率（eGFR）に基づく腎機能は、1週間後の追跡調査でベースラインの87±14から90±15mL/min/1.73m2にわずかに改善した。

平均電解質は変化しなかったが、後述する中等度の低カリウム血症を発症したクローン病の参加者1名を除いて、平均電解質は変化しなかった。平均TSHはベースラインの1.99mIU/Lから投与後2.44mIU/Lへとわずかに上昇し、3ヵ月後の追跡調査ではベースラインの2.01mIU/Lに戻った。3人の参加者はベースライン時にTSHがわずかに高かった（6.54,6.43,6.66mIU/L）。そのうち2人はTSHが8.52,8.13まで上昇したが、他の1人は1.90 mIU/Lに正常化した。遊離T4の値は正常であったが、1人はレジメン後に遊離T4が9 pmol/L（0.7 ng/dL）まで低下し、その時点で甲状腺機能低下症と診断された。平均全血球数は安定していたが、3ヵ月後の追跡調査で好中球数が上昇し、皮膚感染症のために抗生物質を服用中であった1人を除いては、安定していた。

3.6. 有害事象

サウナレジメンの期待される不快感と副作用をすべて記録したものを補足1に示し、予想外の有害事象をすべて表S3に示した。まとめると、結晶性ナイアシンによる潮紅やかゆみのようなサウナレジメンの期待される不快感や副作用は非常に多かった。予期せぬ有害事象報告書が5人の参加者に提出されたが、いずれも重篤なものはなかった。これらの有害事象には、おそらく関連性のない副鼻腔感染症が含まれていたが、これは消失し、救急部で評価された非心臓性胸痛は消失した。おそらく関連していると思われる事象には、過敏性腸症候群の増悪が含まれており、これにより参加者はサウナ療法を8日間続けた後に研究から撤退した。

1人の参加者は、研究担当医師による降圧剤の投与量の調整を必要とした。特筆すべき出来事として、90秒間の前交感神経症のエピソードを経験した参加者がいたが、これは解消された。サウナのスタッフは、このような可能性のある側面に備えて準備し、うまく管理していた。クローン病のために腸を切除した経験のある参加者の中には、サプリメントに耐えられず、数日間下痢をし、サウナレジメンの23日目に疲労、脱力感、頭痛を発症した者がいた。

中等度の低カリウム血症（血清カリウム2.8mmol/L、範囲3.2～5.0mmol/L）で病院を紹介され、ERで水分補給とカリウムの治療を受け、ロペラミドと塩化カリウムの内服を処方された。低カリウム血症はおそらく経口塩化カリウムで改善できたと思われるが，念のため病院での評価が勧められた。症状は消失したが、34日目に下痢が再発し、参加者のサウナ療法はこの時点で終了した。

4. 考察

4.1. 介入と研究方法の実現可能性

特殊な集団である湾岸戦争病の他の研究[7,95]とは異なり、いくつかの募集難があったが、この介入を募集して提供することは可能であることがわかった。我々の最終的な研究開始は、潜在的に資格のある湾岸戦争の退役軍人の29%であった。

登録された人の約半数が地元出身ではなく、研究のためにアナポリス地域に滞在することを希望しなければならなかったため、毎日の出席が必要な週数、および自宅から離れた場所への旅行や宿泊施設が必要となる可能性があることが大きな障壁となった。

多くの場合、電子メディアを介した口コミが最も効果的であったように思われる。最初はゆっくりとした登録、そして1年間の延長を経て、募集終了時には試験に関する資料請求を受ける率が高くなった。試験への出席率は100%で、即時または待機グループの参加者はすべて評価を完了していた。遅れて開始されたサウナのうち97%が完了し、3ヵ月後には68%が参加を継続していた。

4.2. 健康測定の結果の変化

介入後のHRQoLと症状の指標のほとんどに改善が見られ、待機群と比較して3ヵ月後にもその改善が持続した。サンプル数が少ないにもかかわらず、これらの結果は、湾岸戦争病の退役軍人にハバード解毒法を適用することが臨床的に有益であることを示唆している。

VR-36の8つのサブスケールのうち、役割-身体的、身体的苦痛、一般的健康、活力、精神的健康の5つの改善は、アイオワ・ペルシャ湾調査では、湾岸戦争の退役軍人とそうでない退役軍人の間でこれらのスケールに大きな絶対差が示されていたため、関連性がある[96]。VR-36活力サブスコアの介入後の大幅な増加は、ハバードサウナレジメンの別の研究 [56] で見られた大幅な増加と類似していた。

VR-36 PCSスコアは6.9ポイント（p = 0.06）と、目標としていた7ポイントに非常に近い改善が得られた。さらに、SF McGill-2総痛スコアと5つのMFIサブスケールすべてに改善が見られた。MFIの一般疲労および精神疲労のサブスケールの改善は、湾岸戦争病における睡眠改善のためのMind-Body Bridging介入の研究[97]で見られたものよりも大きな程度であった。興味深いことに、3ヵ月間の追跡調査を完了した21人の参加者のうち29%が、もはや湾岸戦争病のカンザス州の症例基準を満たしていなかったことに、我々は事後的に注目した。

4.3. 有害事象

ハバード解毒プログラムは時間と労力の面で厳しいものであるが、重篤な有害事象は検出されなかった。経口カリウムで管理できる中等度の低カリウム血症を発症した参加者には、サプリメントの消化管有害作用のリスクを高める腸管切除の既往歴があった。我々がモニターした臨床化学的測定値には関連する変化はなかった。

4.4. 治療法の転帰への影響の根底にあると考えられるメカニズム

この研究では、我々が報告している変化をどのような生理学的プロセスが説明しているのかについての調査は行っていない。しかし、いくつかの構成要素は合理的によく理解されている。

ハバードプログラムは、運動、サウナからの熱曝露による発汗誘発、および結晶性ナイアシンの増量を組み合わせることで、体が親油性およびその他の外来物質を動員して排泄する速度が増加するという仮説に基づいて開発された [45,52]。

ナイアシン（ニコチン酸、ビタミンB3）は、ニコチンアミド・アデニン・ジヌクレオチド（NAD）の形成を含む多数の機能、および他のいくつかの酵素を有する必須の微量栄養素である。NADは、外来生物による損傷によるDNA鎖切断の修復の基質として使用されると枯渇する可能性がある[98]。

フランクナイアシン欠乏は、皮膚炎、胃腸障害および認知変化、湾岸戦争病で見られる主要な症状によって特徴づけられるペラグラにつながるが、これは部分的には、いくつかの健康状態[99]に記載されているように、細胞内または亜臨床ペラグラの状態に起因する可能性があり、ナイアシン補給によって修正されている。

ナイアシン単独では、抗酸化作用および抗炎症作用[100]を有する可能性があり、湾岸戦争退役軍人[34]で同定されたミトコンドリアDNA損傷で、ミトコンドリア機能[101]を保護または復元することができる。ナイアシンは肝臓の活性酸素種の発生を減少させ、主要な炎症性サイトカインであるIL-8の産生を阻害する可能性がある[102]。ナイアシンの状態は、可能な不顕性の欠乏を検出するために、この集団で生化学的に評価されるべきであり、将来の臨床試験で測定されるべきである。

 

ナイアシンはまた、長い間、合成への直接的な効果だけでなく、脂肪組織貯蔵からの動員の減少[100,103,104]を介して血清脂質濃度を減少させるためにヒトで使用されている。しかし、ナイアシンの遊離脂肪酸に対する反応は二相性であり、最初の抑制に続いてオーバーシュートが起こることが動物[105]とヒト[106]の両方で示されている。これは脂肪細胞への直接的な影響であると考えられ、最初に脂肪分解を1時間阻害し、その後24時間以上にわたって脂肪組織からの遊離脂肪酸放出の劇的な増加を引き起こす[107]。

脂質貯蔵量の動員は、動物 [108] とヒト [109] の両方の研究において、PCB などの脂肪貯蔵毒素の放出を伴うことが示されている。適度な有酸素運動もまた脂肪を動員する [110]。運動と徐放ナイアシンの組み合わせは、PON1の濃度と活性の上昇に相乗効果があることが示されたが、これは有機リン酸系殺虫剤およびサリンの加水分解におけるPON1の役割に起因しており[111]、特定のPON1遺伝子型が湾岸戦争病リスクと関連している可能性があるためである[31]。ハバード療法には、胆汁中に排泄される親油性汚染物質の腸肝再循環／吸収をさらに相乗的に克服するのを助けることができるサプリメントオイルの投与も含まれている[112]。

 

ナイアシンと適度な有酸素運動の両方の効果の直後には、親油性の外来物質と親水性物質のターンオーバーの増加と一致しているため、汗の分泌量の増加自体がこのレジメンにおいて大きな役割を果たしている。汗の組成は複雑で、皮脂を含み、尿素やサイトカインなどの中分子量分子を含み、独自のメタボロミクスシグネチャを持つ [113]。

発汗のみで尿毒症を軽減するために使用されてきたが、濃度は異なるものの、尿組成との類似性が古くから知られている。[93,114,115]. PCBやダイオキシン、有機塩素、ポリ臭化難燃剤などの親油性汚染物質が皮脂中に同定されており、重金属やフタル酸塩[51,116,117]、さらには乱用薬物の代謝物や親薬[118,119,120,121]など、多数の親水性の異生物学的物質が汗中に同定されている。

サウナセッションでの汗の量は6リットルに達することがあり、これは1日の平均的な腎出力を超える量であるため、十分な発汗をし、組織の貯蔵区画からこれらを動員することができれば、汗および皮脂を介した残留毒素またはその代謝物の純損失が生じる可能性が高い。全体的に、レジメンの複合的なステップは、貯蔵コンパートメントからの異生物学的物質の処分をシフトさせ、代謝および排泄を促進する可能性がある。

 

有酸素運動単独（週に1時間3-4回、12週間）は 2003年の大規模な湾岸戦争病疾患治療試験において、疲労、苦痛、認知症状、および精神衛生機能を中程度に改善することが明らかになった [4]。運動だけでは毒性効果に大きな影響を与えるとは考えられないが、運動自体が症状改善の一要素になる可能性がある。また、このプログラムの恩恵が主に心理学的なものである可能性もある。私たちのほとんどは、リラックスして運動をし、暖かいサウナに1日数時間座り、常に他の人に付き添われていれば、気分が良くなるのではないであろうか。また、多くの人は、多くの場合、必要とされていない薬を服用している。しかし、その効果が心理的なものだけであれば、人はそれが3ヶ月も続くとは思っていないであろう。心理的な要素はあるかもしれないが、それが観察された効果のすべてを占めているとは考えにくい。

4.5. エクスポージャーの評価

第一次湾岸戦争から29年が経過したが、その間に被曝の危険性が発生したのは目立たない時期であった。曝露は複数かつ可変的であり、内部被曝量がどのようなものであったか、もし何かが残っているとすれば何が残っているかについての推測を可能にするような内部被曝評価は存在しない。しかし、いくつかの難分解性有機汚染物質は、その構造と濃度に応じて、半減期がこの期間よりも長く人体に残存するという明確な証拠がある。PCB とダイオキシンの両方について、濃度が高い場合は低い場合よりも排泄速度が速いことが知られている。Hopfら[122]は、低内部線量での半減期は、アロクロール1242で21.83年、アロクロール1254で133.33年であったと計算している。どちらも、より迅速に代謝される低塩素化コンジェナーと、より耐性の高い高塩素化コンジェナーの両方を含む市販の混合物である。Quinn and Wania [123] は、様々な PCB コンジェナーのパラメータをモデル化し、7 つの塩素を含むコンジェナーである PCB 180 の半減期を 231 年と計算した。有機リン酸塩の半減期は一般的にPCBの半減期よりも短いであるが、湾岸戦争の退役軍人に湾岸戦争からの薬剤が長期間維持されている可能性があり、ハバードの解毒プロトコルが放出を促進している可能性がある。

現在の研究は、まだ知られていない低レベルの外来生物曝露と有害影響との関係を特徴づけるための非標的バイオモニタリングアプローチの必要性が確認されており、エクスポソームパラダイムの中で一致している[124]。これに関連して、早期の派遣も一部の退役軍人の身体的負担に寄与してい る可能性があることが既に分かっている。例えば、White らは、第二次世界大戦中の退役軍人の17.8%がダイオキシンへの曝露の可能性があるベトナムに従軍していたと報告している [125,126]。この「解毒」アプローチで報告された症状と機能的改善は、たとえより難分解性の化学物質であったとしても、少なくとも一部は身体負担の軽減に起因しているという我々の仮説を理解するには、生涯エクスポソームを用いるのがより良い方法である。おそらく湾岸戦争の展開では、曝露は一部の人員のための身体耐性のしきい値を超えており、これらはより難分解性の毒素への早期の曝露に付加的であった[2]。

4.6. 強みと限界

この研究にはいくつかの重要な強みがある。この試験は実用的であり、地域社会の既存の提供者を用いて介入を実施し、介入自体はその構成要素を変更することなく何十年も使用されてきた。複数のアプローチが介入の忠実度を高め、毎日の書面による報告システムや、詳細なマニュアルに従った訓練を受けたレジメンのスーパーバイザーなどがあった。最初の介入段階では介入群と対照群からの損失がなく、完全なフォローアップが得られた。介入自体は費用がかからず、比較的短い期間（数週間）であり、繰り返しまたは慢性的に投与する必要がないことから、介入を実施した。

盲検割り付けによる無作為化対照デザインは選択バイアスを軽減する強みであり、待機者の変更は平均値への回帰を説明できる。特筆すべきは、退役軍人の湾岸戦争病患者における症状やQOLの改善の欠如は25年以上前からよく報告されており、平均値への回帰の可能性を低くする過去の比較として使用することができることである。これらの湾岸戦争退役軍人における短期的な症状の自然な変化や、カンザス州の湾岸戦争退役軍人の状態の違いについての研究がないため、待機者リスト対照はさらに価値のあるものであった。全体的に、本研究に志願した退役軍人は、HRQoL、症状、認知障害に関して、文献に記載されている他の湾岸戦争病集団の代表的なものであるように思われ、本研究で得られた知見の一般化可能性を向上させた [127]。また、併存疾患を報告した参加者の数も代表的であった。

有効性に関する結論にはパイロット研究に固有の限界があり、推定値しか得られない。我々のサンプルサイズは小さかったが、パイロット研究やフィージビリティー研究には20～40人の参加者で十分であるという推奨事項に沿ったものであり[128]、他のパイロット研究[129]と同様であった。しかし、単純ランダム化を使用した結果、偶然にも待機者群の数が少なくなり、不均等なバランスになってしまったが、これはブロックランダム化によって防ぐことができた。我々の3ヵ月の追跡期間は、長期的な転帰を予測するには短すぎるかもしれない。現在鎮痛薬や抗うつ薬を服用している退役軍人を受け入れられなかったため、選択バイアスが生じた可能性がある;したがって、より重度の疼痛や抑うつ状態の退役軍人が選択的に除外された可能性がある。あるいは、我々のサンプルは、より重症の湾岸戦争病退役軍人のグループであり、症状を緩和する何かを見つけようとする意欲が高いのかもしれない。研究に必要な時間は選択バイアスをもたらした可能性が高い。これは、参加者が時間的なコミットメントを十分に理解した後、摂取ステップを継続することに同意してもらえなかったためである。

しかし、我々の研究で選択された集団は、上述したように他の研究の湾岸戦争病集団と類似していたので、選択バイアスが外部妥当性に大きく影響することはないはずであり、選択された者をランダム化するために隠蔽割付を使用したので、内部妥当性に対する選択バイアスの影響は減少しているはずである。しかし、3ヵ月間の追跡調査では、参加しなかった人の症状や生活の質に差があった可能性があるため、長期的な一般化の可能性が制限されていた。

アウトカム評価は盲検化されていたが、参加者や施設のスタッフを盲検化することはできなかった。参加者の割り付けの盲検化は実現可能とは思えないが、ナイアシンを使用せずに毎日のショートサウナやプラセボのサプリメントを3週間摂取するなどの積極的なコントロールが考えられる。しかし、ナイアシンフラッシュがないと割り付けが明らかになってしまう。

我々は患者が報告したアウトカム指標に頼ったが、これは主観的であり、リコールバイアスの可能性の問題があり、正確に定量化することが困難な識別のしきい値を持っている [130]。我々は、参加者の約3分の1が3ヵ月後の追跡調査で湾岸戦争病のKansas症例基準を満たさなくなったことを報告している;広く使用されているが [6,70] 、医学研究所によって研究が推奨されているが [10]、この症例定義の妥当性はまだ明らかにされておらず、湾岸戦争病退役軍人の間でのスコアの変動の自然史は研究されていない。例えば、湾岸戦争病の退役軍人の中には痛みを伴わない退役軍人もいれば、痛みが激しい退役軍人もいる。したがって、どの特定の退役軍人が恩恵を受けるかもしれないか、あるいはどの程度恩恵を受けるかもしれないかについて、私たちが報告している改善の一部を過小評価している可能性がある [131]。この研究には客観的なバイオマーカーは含まれておらず、ハバード解毒プログラムが有害物質の身体負担の軽減につながるという仮説を検証するようには設計されていなかった。しかし、資金があれば難分解性化学物質を後で分析するために、各時点での参加者からの100以上の血清サンプルのバイオバンクを持っている。

このパイロットプロジェクトでは、将来の最終的な試験に利用できる観察結果が得られた。将来のRCTでは、誤解を避けるために、参加者に数週間の拘束時間が必要であることを強調する必要がある。複数のサプリメントの摂取による消化管への影響を考慮して、クローン病や腸管切除歴のある退役軍人は除外することが望ましい。特に施設から離れた場所に住んでいる参加者は、安全なウェブアクセスでフォローアップを受けることができるようにすべきである。3ヶ月以上のフォローアップも貴重である。

理想的には、将来の研究には、血清自己抗体[38]のような湾岸戦争病症例の状態のバイオマーカーや、海馬微細構造の長期追跡変化[132]のような他の客観的な尺度が含まれるだろう。さらに、脂肪、血清、または皮膚脂質の外来生物学的負担の変化など、強化された解毒プロセスをリアルタイムで表すバイオマーカーが得られるべきである [51,52,133,134,135]。もう一つの可能性のあるツールは、レジメン前、レジメン中、レジメン後の血清および汗の両方における低分子化合物の濃度を測定することである[136,137,138]。

5. 結論

我々の研究では、ハバード解毒プログラムを適用した後、湾岸戦争病退役軍人の人間の健康と機能の多くの尺度で持続的な改善が見られたという予備的な証拠を提供している。介入は安全で忍容性が高く、研究は実行可能であり、サウナ介入を通じて、受け入れ可能な募集率と優れた定着率が得られた。本研究における湾岸戦争病退役軍人に対する推定利益は、バーンピット[139]のような他の配備暴露を受けている可能性のあるより大きな退役軍人集団、および他の毒性物質暴露を受けている民間人に対する潜在的な価値を示唆している。この介入は、個人の生活の中断を最小限に抑えて利益を提供する可能性がある。これは、最近のレビュー[3]からの結論と一致しており、「湾岸戦争の退役軍人集団のための治療法を特定することは、効果的な治療法が特定されていない病気の患者の他のグループを治療するための広範囲な意味を持つだろう」とし、そのようなものとして、それはより大きなRCTに拡大されるべき希望の尺度を提供している。